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【摘要】 目的 分析14例神经系统副肿瘤综合征患者的临床特点。方法 将我院收治的14例神经系统副肿瘤综合征患者的临床资料进行分析。结果 亚急性小脑变性4例，癌性感觉性周围神经病4例，Lambert-Eaton肌无力综合征3例，脑干脑炎、边缘叶脑炎1例，多发性肌炎和皮肌炎1例，运动神经元病1例。结论 神经系统副肿瘤综合征患者多为中老年，男性多为肺癌，女性多为肺癌、卵巢癌、乳腺癌，慢性或亚急性起病，多累及神经系统一个或多个部位，误诊率高，早期确诊对于肿瘤的发现和治疗非常重要。
【关键词】 神经系统副肿瘤综合征；临床分析
神经系统副肿瘤综合征(Paraneoplastic neurogic syndromes,PNS)是指机体各系统的恶性肿瘤或潜在的恶性肿瘤，在非浸润、压迫或转移的情况下，产生“间接”或“远隔”效应而出现的神经系统综合征［1］。神经系统损害症状复杂、临床表现多样，极容易造成误诊，早期确诊对于治疗非常重要。收集14例确诊患者进行分析和探讨，提高对本病的认识，减少误诊率，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共14例，男8例，女6例，年龄46~73岁。其中12例首诊神经内科，1例首诊消化内科，1例首诊于皮肤科后转入我科。起病至诊断时间5~90 d。
1.2 起病方式
14例均为亚急性或慢性起病，症状在肿瘤症状发生之前，在几周至几月内进行性加重，其中4例发现肿瘤转移。
1.3 临床表现
1.3.1 亚急性小脑变性4例，亚急性起病，主要表现为肢体及躯干共济失调，2周至7个月内不能行走，构音障碍，2例同时有头晕、恶心、呕吐、复视、饮水呛咳、进食困难，1例伴有四肢肌无力萎缩。查体：4例均用不同程度的构音障碍、四肢腱反射减弱、Romberg征睁眼闭眼均不稳，2例有自发眼震，2例四肢肌张力低下，2例单侧指鼻试验欠稳准，2例双侧指鼻试验欠稳准，双侧不对称，1例有病理征，均无脑膜刺激征。腰穿检查示颅压正常，脑脊液白细胞（10~50）×10�6/L，淋巴细胞0.45~0.95，蛋白0.65~0.89 g/L。所有患者头颅CT、MRI正常。
1.3.2 癌性感觉性周围神经病(PSN)4例，亚急性起病，其中2例为亚急性感觉神经病，主要表现为四肢远端对称性手套、袜套样浅感觉减退伴有麻木疼痛、肌无力症状；1例单纯表现为顽固性神经根痛；l例为感觉运动性混合型神经病，表现为四肢远端感觉及运动障碍。3例行肌电图检查，其中2例为神经源性改变，1例为神经源性并肌源性改变。由于检查设备有限均未做肌肉活检。
1.3.3 Lambert-Eaton肌无力综合征3例，2例亚急性起病，1例慢性起病，主要表现为四肢体近端及躯干无力，活动后即有疲劳感 短暂连续用力后肌力反而暂时加强，腱反射减弱或消失。1例伴有声音嘶哑、吞咽困难。3例患者均行肌电图检查，1例正常，2例显示静息电位低于正常，神经重复低频刺激时波幅递减，高频刺激波幅递增，其中l例合并肌源性损害。上述病例新斯的明试验均阴性。其中2例曾误诊为重症肌无力，l例病程中曾服用激素、免疫抑制剂治疗，症状稍有改善。上述患者有2例手术后症状消失。
1.3.4 脑干脑炎、边缘叶脑炎1例，亚急性起病，疲劳感明显，头痛头晕，反应迟钝、近记忆力减退，言语增多、情绪不稳，言语含糊不清、饮水呛咳。脑脊液检查蛋白轻度升高。
1.3.5 多发性肌炎和皮肌炎1例，亚急性起病，四肢近端肌肉无力和轻度萎缩，关节肌肉压痛，双上肢皮肤发硬。肌酶增高，肌电图示肌源性受损。
1.3.6 运动神经元病1例，慢性起病，进展性病程，四肢无力、肌萎缩、腱反射消失、肌束震颤。肌电图3段失神经病变，运动神经传导速度正常。曾误诊为肌萎缩侧索硬化（ALS）。
以上病例10例单独出现，4例与其他综合征同时或重叠出现，2例合并有内分泌异常。
1.4 肿瘤来源 7例小细胞肺癌，4例卵巢癌，2例乳腺癌，1例淋巴瘤。其中10例经细胞病理学证实，4例经辅助检查（超声、CT、PET-CT）证实。
2 结果
在明确肿瘤病灶后，9例行手术或放疗、化疗，治疗后神经系统症状有一定程度改善，5例放弃治疗自动出院。现已死亡12例，从发病到死亡时间为10个月至2年。
3 讨论
神经系统副肿瘤综合征(PNS)为肿瘤在神经系统的远隔效应，其既非肿瘤直接侵犯压迫及转移所致,也不是肿瘤引起血管性疾病、恶病质及各种治疗致并发症或副作用引起的神经系统损害，为癌症患者所独有，随癌症患者生存期的延长发病逐渐增多［2］。其发病机制尚未阐明，可能与以下因素有关①肿瘤抗原同神经系统细胞表达的抗原有相似性，中枢神经系统之炎性反应可能是攻击肿瘤抗原的抗体与神经系统表达的抗原相互作用的结果，细胞和体液免疫可能共同参与致病过程［3］；②恶性肿瘤引起的营养障碍；③肿瘤分泌异常激素样物质，干扰神经组织的正常代谢引起病变；④肿瘤患者机体免疫机能低下，继发病毒感染［4］。PNS可累及神经系统的任何部位如脑、脊髓、周围神经、神经-肌肉接头和肌肉等［5］。累及单一神经或肌肉可出现单一临床表现，广泛累及中枢、周围神经或肌肉可表现多种临床表现［6］。 常见的临床类型有亚急性小脑变性、Lambert-Eaton肌无力综合征、斜视眼阵挛-肌阵挛、边缘系统脑病、脑脊髓炎、视网膜变性、僵人综合征、周围神经病等。PNS的症状和体征可发生在肿瘤发现之前、同时或之后，临床表现因病变部位不同而异，其病程和严重程度与原发肿瘤的大小和生长速度无相关性。原发肿瘤以肺癌、卵巢癌、乳腺癌、胃癌、淋巴瘤多见。
神经系统副肿瘤综合征仅发生于不到0.01%的肿瘤患者，临床表现多样且不典型，再加上多数患者的神经系统受损害症状出现在原发癌肿症状不明显时 所以临床误诊率较高。综合上述病例并查阅文献，提示临床如遇中老年、慢性或亚急性起病、累及神经系统一个或多个部位、进行性发展、脑脊液及脑CT或脑MRI检查无明显异常，以单一病变不好解释，临床疗效差的神经功能缺损症状，应高度怀疑此征。需行全身详细的体检、影像学检查、电生理检查或脑脊液检查、甚至活组织检查，尤其是呼吸系统、消化系统、女性生殖系统等，对少见的前列腺癌、膀胱癌等也不应放松警惕，为根治提供条件。若伴随其他的瘤外综合征如恶病质、高钙血症、低血钾、低血钠等将有助于诊断。对于肿瘤患者在治疗过程中出现神经系统征状时，在排除癌肿的转移和（或）浸润、药物、营养和放化疗的影响时，应考虑到该征。
近年来已发现许多血清中特异性神经元抗体与某种副肿瘤综合征相关：抗Yo抗体、抗Tr抗体与亚急性小脑变性，抗Hu抗与亚急性脊髓病、癌性周围神经病、亚急性小脑变性，抗 Ri抗体与副肿瘤性斜视眼阵挛-肌阵挛，抗 Amphiphysin抗体与僵人综合征，抗Ma抗体与边缘性脑炎。目前自身抗体Hu抗体、Yo抗体、Ri抗体等已被认为是PNS的标记, 血清或脑脊液特异性自身抗体检测有利于及早发现PNS, 其特异性较高,可为早期诊断提供依据，有条件的医院可开展此项检查。但据统计仅能在50%的患者血清中发现特异性神经元抗体，所以血清中特异性神经元抗体的缺乏不能作为排除诊断的标准［7］。部分抗体对判断肿瘤类型有一定意义，如抗-Yo抗体提示乳腺、卵巢等肿瘤，抗-Hu抗体提示小细胞肺癌，抗-Tr抗体提示何杰金病。
对于神经系统副肿瘤综合征的治疗，目前尚无特异性方法。文献报道，约80%的患者于肿瘤确诊前发生，约50%出现时原发肿瘤尚处于可根治阶段，早期识别，早期发现，对原发癌肿切除、放疗或化疗，可部分或完全缓解症状，显著提高患者的生存期。肾上腺皮质激素对部分患者可改善症状；静脉注射免疫球蛋白及免疫抑制剂治疗可能有效，部分患者用血浆置换可减少血清中抗体的浓度，但不能改变脑脊液中抗体浓度，疗效不确定。
参 考 文 献
［1］ 陈永茂,宋利,李海华.神经系统副肿瘤综合征25例分析．国际肿瘤学杂志，2006，33：314.
［2］ Julien Bogousslavsky,Marc Fisher.张祥建 吕佩源 郭宗成译.神经病学.天津科学技术出版社 2004：567-575.
［3］ 林盛 神经系统副肿瘤综合征的临床表现分析 河北医学 2009，15(12).
［4］ 史玉泉.实用神经病学.3版.上海科学技术出版社,2004:1408-1411.
［5］ 吴江,贾建平,崔丽英.神经病学,2010，2(8)：419.
［6］ 刘步珍,刘新英.神经副肿瘤综合征17例临床特点分析.山东医药,2006,46,1.
［7］ 宋延民,唐北沙,龙莉莉,等.神经系统副肿瘤综合征34例临床特点分析.脑与神经疾病杂志,2006,14(6):81-82.
