【www.zhangdahai.com--先进事迹材料】
【摘要】 目的 探讨闭合性腹部损伤小肠破裂的早期诊断及治疗方法。方法 对我院2004年10月至2008年10月38 例闭合性腹部损伤小肠破裂患者的临床资料进行回顾性分析。结果 38例闭合性腹部损伤小肠破裂均行手术治疗，全部治愈。术后切口感染2例，肺部感染2例，肠瘘1例。结论 掌握闭合性腹部损伤小肠破裂的临床特点,熟练应用腹腔穿刺技术,结合X线、B超检查早期诊断,尽早手术，是提高治愈率，降低死亡率及减少术后并发症的关键。�
【关键词】小肠破裂；腹部闭合性损伤；剖腹术；腹腔穿刺术
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组38例,男26例,女12例,年龄11~56岁。致伤原因:车祸伤25例,坠落伤5 例,摔伤2例,他人打伤4 例，挤压伤2例。脏器损伤情况:单纯小肠破裂20 例,合并其他脏器损伤者18 例,其中胸部损伤3例,脾破裂6例,颅脑损伤1例,四肢骨折5例，骨盆骨折3例。就诊时间:4 h 12例，30 min，最长4 d。主要临床表现:均有不同程度的腹痛,且为持续性腹痛,有典型腹膜炎体征者28例,伴休克16例,伴恶心呕吐23例,行腹部X线检查26例,有膈下游离气体8例,腹部B超检查32例，有腹腔积液28例，均行诊断性腹腔穿刺，阳性34例，其中行2次以上腹腔穿刺阳性6例。
1.2 方法本组均行手术治疗,其中单纯修补30例,肠部分切除、肠吻合6例,肠修补加部分切除2例。同时行脾切除6例,胸腔闭式引流1例。
1.3 结果 38例均痊愈出院，其中术后并发切口感染2例,肺部感染2例，肠瘘1例,均经保守治疗治愈，无腹腔残余感染病例。
2 讨论
2.1 早期诊断 闭合腹部损伤如有腹膜刺激症状、肠鸣减弱，腹部平片有膈下游离气体等典
型临床表现者，诊断并不困难。但闭合性小肠损伤特别是在伤后早期,部分病例因小肠破例口不大，或穿破后被食物残渣、纤维蛋白素甚至外翻的黏膜所堵塞，无弥漫性腹膜炎，缺乏典型的临床表现作为诊断依据而易延误诊断。晚期出现典型腹膜炎表现诊断虽然容易，但实际价值不大，因手术风险性和死亡率大大增加。结合本组资料，笔者认为早期诊断的关键在于提高警惕、严密观察。任何轻微的腹部损伤，都可能引起肠道的严重损害，包括肠系膜的损伤出血及肠管的挫伤穿破。仔细分析损伤情况、暴力因素、作用方式及受伤部位，在结合系统的体格检查，一般不难得出初步诊断[1]。
2.1.1 延误诊断的原因[2] ①小肠破裂口较小,外翻的黏膜、食物残渣等堵塞或反应性肠管蠕动抑制或痉挛,肠内容物外溢较少；②肠壁挫伤严重、血肿形成或不全破裂,伤后早期无肠内容物溢出,经过24 h后肠管因缺血坏死而发生迟发性破裂才出现明显腹膜炎症；③合并颅脑损伤时,由于昏迷掩盖了腹部症状,出现严重腹膜炎时才能明确诊断。合并实质性脏器破裂时由于腹内大出血而掩盖了小肠破裂的症状；④患儿不合作,症状和体征不明显,早期易漏诊；⑤ 年老体弱患者,腹部体征反映不明显,易漏诊；⑥脊柱或骨盆骨折本身可至腹痛、腹胀及肠鸣消失,易漏诊。
2.1.2 提高早期诊断的方法 ①反复多部位诊断性腹腔穿刺为诊断腹部闭合性损伤最有价值的依据，优点是简便、快捷、经济、安全、准确率高。本组腹腔穿刺阳性率 89.5%。为提高腹腔穿刺的阳性率,可反复多部位的腹腔穿刺，不同部位、不同时间的重复穿刺对早期诊断有十分重要的意义。必要时可在B超定位下穿刺,特别是对多发伤及昏迷患者更有价值。本组6例经2次以上穿刺获阳性结果，本组3例由于腹内积液较少,经B超定位穿刺阳性。②腹透或腹部立位平片:腹部X线检查是简单易行的辅助方法。一般认为10 ml气体进入腹腔便可显示膈下游离气体，但由于小肠含气少，膈下游离气体的阳性率低，有局限性。一般小肠穿孔出现膈下游离气体不足30%，本组为21%。故无膈下游离气体者不能排除小肠破例的诊断。③B超:如能探及腹内有混合回声包块、积液、游离气体等，均有助于诊断。
2.1.3 剖腹探查 剖腹探查既是诊断又是治疗手段。对难以确诊又具备剖腹指征者,应积极准备及时进行剖腹手术,以便早期诊断早期治疗。
2.2 治疗原则 一旦确诊为小肠破裂,应立即手术治疗。对外伤性小肠破裂,手术治疗越早,预后就越好。合理的手术处理是降低死亡率和减少术后并发症的关键。手术治疗力求简单确切,在探查中要仔细全面，不能满足于发现一处肠管损伤,要注意隐蔽的肠段损伤及其他脏器损伤。本组合并伤均得到及时发现处理。小肠单纯破裂的处理简单,行修补破口或部分损伤肠段切除,但需注意因肠壁严重挫伤或系膜损伤后肠系膜血管栓塞而导致的肠壁迟发性破裂穿孔。有下列情况之一者,需行部分肠切除端端吻合术[1]:①肠襻已有严重挫伤，且已显然失去活力者；②肠系膜裂伤有关肠襻已经变色，或肠系膜直接自肠襻剥脱已超过3�以上者；③肠系膜或肠壁已有出血性梗塞现象者；④肠壁上有巨大裂孔、且其周围之肠壁又有明显的充血水肿者；⑤肠襻的小范围内有多数穿孔，特别有两个穿孔相邻甚近者；⑥穿孔在肠管的系膜缘，甚至在两层复膜之间者;⑦某些肠管的不完全破例，或肠管系膜缘的挫伤已有系膜血管的出血现象，单纯修补恐不可靠者。本组一例外伤后3 d入院，弥漫性腹膜炎、腹胀、脱水酸中毒。术中见腹腔大量脓液及纤维蛋白，回肠上有3 cm破裂口，周围肠壁充血水肿严重，行肠修补，腹腔引流术。术后第５天出现肠外漏，经保守治疗3个月治愈。说明延误诊断及治疗将导致严重后果。
2.4 并发症的防治 ①腹内残余感染:关腹前用大量0.05%稀碘伏生理盐水冲洗腹腔,合理选择放置引流管,可减少腹腔残余感染的发生[3];②切口感染、裂开:围手术期使用广谱抗生素，术中注意保护切口，预防感染，注意保护组织的再生能力，减少组织损伤，腹膜缝合后彻底冲洗切口，避免缝合过紧，必要时留置橡皮条引流，切口有感染征象如红肿、线结反应时，拆去部分缝线做减张引流，切口以红光照射;③肠瘘：吻合口要松紧适度，疏密相宜，对合严密，术后密切观察，疑有吻合口瘘者应及早安放负压持续吸引，防止出现弥漫性腹膜炎，一旦出现，应立即手术，行有效的腹腔引流;④肠粘连：彻底清洗腹腔，清除血凝块及异物，减少腹腔感染的炎症反应，术中保护好暴露肠管，减少浆膜损伤，已撕裂或剥脱的浆膜面及系膜应尽量予以修补缝合，不留粗糙面，术后设法尽快恢复肠蠕动亦有助于防止肠粘连。
2.5 加强术后处理 术后选用广谱抗生素，加强营养支持治疗，维持水、电解质及酸碱平衡，保持引流管通畅，鼓励患者早期下床活动以保证术后尽快康复。�
参 考 文 献
［1］ 张启瑜.钱礼腹部外科学.人民卫生出版社，2006：300-301.
［2］ 张建中.闭合性创伤小肠破裂31例诊治分析.浙江创伤外科,2008,13(3):255.
［3］ 王虎.稀释碘伏液术中冲洗预防腹腔及切口感染分析.现代医药卫生,2004,20(11):966.
