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【摘要】 目的 探讨双钢板内固定治疗SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折的疗效。方法 2003年3月至2008年5月,本科采用双切口、双钢板内固定治疗76例SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折患者。结果 术后76例患者均获得随访,随访10～36个月,平均18个月,骨折均获骨性愈合,根据Rasmussen膝关节功能评分法进行综合评分,优良率为86.3%。结论 对于SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折,选择双钢板固定,可有效防止骨折再移位,固定稳固持久,膝关节功能恢复满意。
【关键词】 胫骨平台;骨折;双钢板内固定
Dual plate fixation for tibial plateau fracture of Schatzker Ⅴand Ⅵ
SONG Jiang,SUN Jian-hua.
Department of Orthopaedics, The central people′s hospital of Teng Zhou,Shan Dong 277500,China
【Abstract】 Objective To evaluate the effect of dual plate fixation for tibial plateau fracture of Schatzker typeⅤ and Ⅵ. Methods From March 2003 to May 2008, dual plate fixationwere performed through two incisions in 76 patients with tibial plateau fracture of Schatzker Ⅴ and Ⅵ. Results All patients were followed up from 10 to 36 months with an average time of 18 months. Bone union was achieved in all cases. According to
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作者单位:277500山东省滕州市中心人民医院骨科
Rasmussen,s functional grading system, the fineness rat was 86.3%. Conclusion Dual plate fixation provides stable and durable fixation, avoiding the replacement of the fracture. Satisfactory function of the knee can get on tibial plateau fracture of Schatzker Ⅴ and Ⅵ.
【Key words】 Tibial plateau;Fracture;Dual plate fixation
胫骨平台骨折是膝关节常见的关节内骨折,SchatzkerⅤ、Ⅵ型常为高能量损伤所致,多合并严重的关节塌陷、胫骨髁分离、软组织损伤和膝关节稳定装置的破坏,处理不当容易导致膝关节疼痛、不稳定和功能障碍。2003年3月至2008年5月本院应用双钢板治疗SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折,疗效满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组76例患者,男58例,女18例,平均41岁(25～63岁)。致伤原因:车祸伤42例,高处坠落伤18例,砸伤16例。均为新鲜闭合骨折。伤后手术时间2~9 d,平均7 d。其中SchatzkerⅤ型51例,SchatzkerⅥ型25例。伴前交叉韧带损伤者8例,后交叉韧带损伤者2例,半月板损伤者5例,侧副韧带撕裂3例。所有患者均行膝关节正、侧位X线片,三维CT重建检查,怀疑有半月板或交叉韧带损伤的行膝关节MRI检查。
1.2 方法 手术在气囊止血带下进行。采用膝前外侧联合后内侧纵切口,保持两切口间皮桥宽度>7 cm。骨膜外显露胫骨平台,沿半月板下横行切开关节囊向上推开,探查关节腔内损伤情况,首先重建平台。直视下在塌陷关节面下方2～2.5 cm处用窄骨刀开一骨窗或通过本身的骨折窗,缓慢撬起塌陷的关节面,使关节面平整,用1到2根克氏针于关节面下方0.5 cm处平关节面穿过做临时固定,关节面下骨缺损取自体带皮质髂骨块或人工植骨条植骨,植骨要足量压实。将钛重建钢板预弯后于胫骨后内侧固定骨折,外侧行锁定板置入固定。在C型臂透视下观察整复固定满意后,拔出克氏针。对伴半月板破裂的如为边缘撕裂,用2-0可吸收缝线缝合修补;如为体部破碎无法修补则行部分切除;前交叉韧带止点撕脱骨折者经胫前内侧克氏针钻孔钢丝固定;后交叉韧带止点撕脱骨折者予空心螺钉或钢丝固定;合并侧副韧带损伤的Ⅰ期修复。术后不用石膏固定,鼓励患者早期进行功能锻炼。
2 结果
76例患者均获得随访,随访时间10～36个月,平均18个月,全部获骨性愈合。无切口皮肤坏死、感染,无关节面塌陷,无关节不稳,无内固定松动、断裂。治疗效果参照Rasmussen膝关节功能评分标准,按照疼痛、行走能力、伸膝、关节活动度、关节稳定性5个项目综合评分,优良率为86.3%。典型病例见图1。
图1 Schatzker Ⅵ型左下肢胫骨平台骨折
a. 术前正位 X线片显示为双髁骨折; b.术前侧位 X线片; c. 术后正位 X线片,外侧使用锁定钢板,内侧使用短节段的重建钢板; d. 术后侧位 X线片
3 讨论
胫骨平台骨折后,关节面解剖复位、支撑植骨和坚强的内固定被认为是胫骨平台骨折复位的三要素。
3.1 术前损伤程度评估 术前仅X线片不能完全了解骨折及膝关节损伤程度,CT应做为常规检查,明确骨折线走向和骨折块位置、体积、形状、移位方向和关节面塌陷程度。必要时可行MRI检查以了解韧带及半月板的损伤情况。
3.2 手术切口的选择 本组手术采用改良双切口[1],即膝前外侧直切口联合沿胫骨内侧缘的后内侧切口,保证两切口间皮桥宽度>7 cm,与传统的前正中切口相比,避开了胫骨前缺血区域,保证了皮瓣血供,减少了术后皮肤坏死机率,且无伸膝装置损伤,有利于术后膝关节功能的正常恢复;双切口同时显露内外侧平台,直视下复位精确可靠,便于植骨及钢板的置入固定,还有利于处理半月板、侧副韧带和交叉韧带的伴发损伤。
3.3 骨折整复及固定方法 SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折常有内、外髁分离,关节面塌陷,呈粉碎性骨折。复位时应以大的、移位小的骨折块作为复位参考面,或以胫骨棘残留面作为参考面整复关节面;同时应用植骨块充分填塞关节面下方所残留的空腔。作者采用外侧锁定板+内侧重建钢板固定骨折块。钛重建钢板韧性好,具有良好的塑形,能使钢板充分贴附骨面。锁定钢板整合了动力加压与锁定内固定支架的优点,既可以产生轴向加压又不影响血供;其螺钉具有较好的锚合力和抗拉力,螺钉松动的发生率极低,固定牢固。应用双钢板固定将解剖复位后的胫骨平台和胫骨上段形成完整而坚固的整体,能够有效地对抗由于剪力、压力及旋转应力造成的畸形,稳定关节,防止关节面的塌陷,避免长时间的外固定,有利于术后早期功能锻炼,改善膝关节功能。而且双钢板的应用解决了单钢板偏心性固定的不足。生物力学研究表明,胫骨外侧钢板联合内侧小钢板固定后,胫骨平台所承受的最大载荷是单纯外侧钢板固定的4倍[2]。
3.4 术后膝关节功能锻炼 根据“早锻炼,晚负重”原则指导患者分阶段行功能锻炼:①术后第1天即鼓励患者行股四头肌等长收缩及踝关节活动,促进血液回流,减轻肿胀;②术后第3天,用CPM行膝关节功能锻炼,避免膝关节粘连、僵直;③术后3个月后,此时膝关节屈伸功能基本恢复,骨折多已达影像学愈合,可逐步由部分负重锻炼过渡到完全负重锻炼。
参 考 文 献
[1] 贾其余,郑曙翘,阎红旗,等.双切口入路治疗复杂胫骨平台骨折.临床骨科杂志,2007,103:271-272.
[2] 罗从风,高洪,仲飚,等.双钢板固定法治疗高能胫骨平台骨折.中华创伤骨科杂志,2004,6:24.
