【www.zhangdahai.com--先进事迹材料】
[摘要] 目的：探讨、总结椎间盘镜下等离子刀髓核消融治疗腰椎间盘突出症的临床效果。方法：将150例腰椎间盘突出症患者随机分为两组分别进行微创椎间盘镜下髓核摘除术（MED）。A组：常规MED手术；B组：常规MED手术后，同时应用等离子刀对椎管内残余组织进行消融、皱缩，成形。随访最长12～24个月，平均18个月。分别于术后3、12个月进行疗效评定比较，并行CT复查。结果：B组临床疗效较A组有显著性差异（A组与B组术后3、12个月统计学χ2值分别为4.13、4.81；P＜0.05），优于A组，CT影像学复查示B组优于A组。结论：椎间盘镜下等离子刀髓核消融治疗腰椎间盘突出症，较单纯的MED手术临床疗效好，是治疗腰椎间盘突出症的较佳选择。
[关键词] 等离子刀；椎间盘镜；腰椎间盘突出症；临床研究
[中图分类号] R68 [文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2011）03（b）-005-03
The clinical study of radiofrequency coblation nucleoplasty on Microendoscopic discectomy
CHEN Xuanhuang, LI Rongyi*, CHEN Jinhui, ZHENG Zugao, ZHANG Wei, LIN Haibin
Department of Orthopedics， Affiliated Hospital of Putian University, Putian 351100, China
[Abstract] Objective: To evaluate, summary the effection of radiofrequency coblation nucleoplasty for lumbar intervertebral disc prolapse on microendoscopic discectomy (MED). Methods: 150 patients were separated for two groups at random. Both groups were disposed with microendoscopic discectomy. Group A:general MED surgery; group B: after general MED surgery，treating the remnant with radiofrequency coblation nucleoplasty. Gather materials in 12~24 months, average of 18 months. Comparison of efficacy evaluation, CT countercheck in 3 months and 12 months. Results: The efficacy evaluation of group B was better than group A at 3 months, 12 months (group A and B: χ2=4.13、χ2=4.81.P＜0.05). Conclusion:The effection of radiofrequency coblation nucleoplasty for lumbar intervertebral disc prolapse on microendoscopic discectomy is better than simple MED，it is a better suegery method for lumbar intervertebral disc prolapse.
[Key words] Radiofrequency; MED; Lumbar intervertebral disc prolapse; Clinical study
微创是当代外科的发展趋势，脊柱外科应用微创技术可以减少组织的手术损伤，提高治疗效果。椎间盘镜下腰椎间盘髓核摘除术（microendoscopic disecectomy，MED）术后硬脊膜粘连是较严重的并发症，直接影响到手术效果[1]。对此，在广泛开展 MED的基础上，笔者研究了多种方法预防椎间盘术后硬脊膜粘连，结果证实结合等离子刀进行髓核消融，临床治疗效果较佳。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组150例患者均为2006年3月～2008年10月入住莆田学院附属医院骨科的腰椎间盘突出症患者，平均随访时间18个月。病例为同一治疗组内随机分配，其中常规MED手术组75例；常规MED手术后，结合等离子刀进行髓核消融手术治疗组75例。两组患者均含有局限性骨性椎管及神经根管狭窄的病例，均不含有腰椎峡部不连、腰椎滑脱、多节段腰椎骨性椎管严重狭窄的病例。
其中，男89例，女61例，年龄24～60岁，平均42岁。两组间构成无显著性差异。患者术前均行腰椎正、侧位片及腰椎MRI或相应椎间盘CT 检查，证实病变间隙与临床症状和体征相符，诊断明确。
1.2 手术方法
所有手术均在美国爱索凯亚等离子体骨科手术系统、德国鲁道夫（Rudolf）椎间盘镜系统下完成。
A组：常规完成MED手术，冰盐水冲洗切口，无活动性出血后，将保留的黄韧带完整复位，逐层关闭切口。
B组：常规MED手术（保留黄韧带）摘除髓核后，显露髓核摘除后通道，通过工作通道，将等离子刀置入椎间隙，选择适当的变量（对于髓核组织常用2档），四周移动刀头，对残余椎间盘组织予以消融、骤缩，进一步清除髓核组织；后由内到外，对进入椎间隙入口处毛糙的纤维环消融，使硬膜囊及神经根周围形成一尽量光滑的周面。镜下观察，见手术工作面光滑干净后冲洗、止血，逐层关闭切口，橡皮片引流。
1.3 术后处理
术后常规抗生素预防感染24 h；甘露醇、甲基泼尼松龙静滴48 h。术后当天下午行直腿抬高练习，第2天带腰围下地活动。术后5 d开始腰背肌功能锻炼，术后活动时佩戴腰围保护6周，半年内避免体力劳动。
分别于术后随访，最长12~24个月，平均18个月。两组患者均未出现未发生神经根损伤和脊膜损伤等明显的手术并发症。分别于术后3、12个月进行疗效评定比较，疗效评定按Nakai疗效评定标准[2]，分优、良、可、差四级，并计算优良率。优：症状和体征完全消失，恢复原工作；良：症状和体征基本消失，劳累后偶有腰痛或下肢酸胀感，恢复原工作；可：症状和体征明显改善，遗留轻度腰痛或下肢不适，不能完全从事正常工作和生活；差：症状和体征无明显改善，不能从事正常工作和生活。
1.4 统计学处理
用SPSS 14.0统计软件包行进行χ2检验。
2 结果
术后3、12个月B组临床疗效较A组有显著性差异（A组与B组术后3、12个月统计学χ2值分别为4.13、4.81； P＜0.05）（表1）,优于A组，每组患者中CT复查12例，术后1年时复查CT，示B组硬膜外瘢痕（图2）较A组（图1）少。
3 讨论
3.1 腰椎间盘突出症的MED治疗及射频消融髓核成形术治疗技术
腰椎间盘突出症的微创治疗技术分两类：经皮穿刺技术和内镜辅助下的手术技术。腰椎间盘突出症的MED术，有创伤小、术后恢复快、手术成功率高、操作简便并符合手术医师的操作习惯等优点，得到了广大骨科医生的青睐[3]；经皮腰椎射频消融髓核成型术是经皮全程X线透视引导下穿刺，通过双极射频汽化棒在椎间盘中产生等离子体薄层，以打断髓核的有机分子键，汽化部分椎间盘髓核组织，然后精确加温至约70℃，确保胶原蛋白分子螺旋结构收缩，使髓核体积缩小，达到减压目的，又能保持髓核细胞的活力，使髓核组织保持原有的生理活性。
椎间盘镜下等离子刀髓核消融充分利用它们各自的优点，如MED术的优点，切口小、出血少、组织创伤轻和术后恢复快等，而且视野清晰、操作安全可靠，不需广泛剥离椎旁肌，不破坏脊柱原有的生物力学特性，因此术后对脊柱的稳定性影响不大。本术式除了MED的技术外，勿需其他特殊技术要求，而且术中除了椎间隙定位需透视外，穿刺过程乃直视下，无需反复透视，可减少医生和患者的X射线吸收量。腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄等椎管内病变的患者是应用频消融髓核成形术治疗的绝对禁忌证[4]，而在与MED结合使用后，可直视下处理椎管内病变，这可很大程度上扩大射频消融髓核成形术的手术适应证，同时保留操作安全、微创的基础上，可扩大射频消融髓核成形术的疗效。
3.2 椎间盘镜下等离子刀髓核消融的疗效
髓核大部分摘除，张力减低后，被张力推压而突出的纤维环和后纵韧带借助自身的回缩或反弹力来解除对脊髓和神经的压迫，但是，被椎间盘（髓核）突出所推压移位的纤维环和后纵韧带等必须保持其弹性。但弹性存在与否，术前从影像学上很难得到明确的评估。而且多数患者除椎间盘变性突出外，往往合并有纤维环、韧带的退变，其弹性降低或消失。结合等离子刀间盘治疗可以达到一种良好的这种“减压效应”[5]，而且融切温度低(不超过54℃)，热穿透深度仅1 mm，对周围组织损伤小[6]。
腰椎间盘突出症术后椎管内瘢痕粘连的发生率在20%～47% [7]，瘢痕增生粘连所引起的下腰椎手术失败综合征越来越引起众多学者的重视，也使他们认识到初次手术的重要性。椎间盘镜下等离子刀髓核消融可以减少术后硬脊膜粘连，同时，由于缺少瘢痕组织对硬膜囊和神经根的黏附，对少数患者的二次手术，分离操作变得简单，有效缩短手术时间，减少并发症的发生。
3.3 椎间盘镜下等离子刀髓核消融的优势
①工作管径增大，椎间盘纤维环上的减压孔增大，盲区减小，减压充分彻底。②在直视下进行，可最大限度地去除视野内的髓核组织，尤其是可以利用双极可弯曲的电极到达椎间盘背侧，因而可以直接消融椎间盘背侧突出的髓核组织，治疗效果明显提高。③能使撕裂的纤维环因热疗而修复，可使椎间盘纤维环组织皱缩，闭合纤维环裂隙。④由于射频的电极本身可以自我消毒灭菌，并且无需反复进出椎间盘，造成椎间隙感染的概率比切吸术要低。该技术是结合了椎间盘内镜技术和射频技术二者的优势而形成的治疗腰椎间盘突出症的微创方法。传统的MED术摘除髓核后，会残留少量的髓核及纤维组织，且相应手术部位表面较为粗糙，等离子刀刀头小巧，能深入MED器械不易操作的部位，利用其融切、气化功能，能有效地清除残余髓核组织、毛糙的纤维环后纵韧带及椎管内其他组织，为硬膜囊建立一个光滑的空间，从而有效的减少了术后硬膜囊及神经根粘连，而且等离子刀的皱缩功能产生的热量具有止血功能，提高了手术疗效。同时具备融切、成形、清理、紧缩及止血等多种功能，手术全过程为汽化消融，无固体颗粒残留，，损伤极小，操作简单，耗时少、疗效佳、恢复快、并发症少[8]。
综上所述，笔者认为椎间盘镜下等离子刀髓核消融手术具有创伤小，手术视野清晰，操作方便，出血少，对脊柱稳定性破坏性小，患者恢复快，并发症少且疗效好等优点, 是目前治疗腰椎间盘突出症的良好方法，值得学习和推广。
[参考文献]
[1]庄苏阳,吴小涛,茅祖斌,等.显微内镜椎间盘切除术预防硬膜外粘连的探讨[J].中国微创外科杂志,2005,5(5):376.
[2]Nakai O,Okawa A,Yamaura I.Long-term reantgenographic and functional changes in patients who theated with wide fenestration for centrallumbar stenosis[J].J Bone Joint Surg Am,1991,73(8):1184-1191.
[3]Mathews HH,Long BH.Minimally iinvasive techniques for etreatmentof intervertebraldiskherniation[J].J Am Aead Orthop Surg,2002,10(2):80-85.
[4]杨渊,肖增明,李世德,等.等离子刀治疗腰椎间盘突出症[J].中华微创外科杂志,2003,3(4):5.
[5]Bhagia SM,Slipman CW,Nirschl M,et al.Side effects and complications after percutaneous disc decompression using coblationtechnology[J]. Am J Phys Med,2006,85(1):6-13.
[6]Nau WH,Diederich CJ.Evaluation of Temperature distributions in cadaveric lumber spine During nucleoplasty[J].Phys Med Biol,2004,49:1583-1594.
[7]Quist JJ,Dhert WJA,Meij BP,et al.The prevention of peridural adhesions[J].J Bone Joint Surg(Br),1998,80:520-526.
[8]Gao WP,Wang YQ,Cao W,et al.Clinical observation and experiment of percutaneous hypothermia iso-ion radio-requency nucleoplasty treatment for lumbar disc herniation China[J].J Clin Rehabil(chinese),2003,7(29):3974-3975.
（收稿日期：2011-01-17）
