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【摘 要】 目的：通过糖尿病人腹腔镜围手术期综合麻醉治疗措施降低糖尿病人麻醉手术风险 方法：分析73例腹腔镜手术患者的临床资料，术前胰岛素强化治疗和术中术后短期静脉胰岛素治疗方法，并确定麻醉方式与麻醉药物的选择 结果：73例腹腔镜手术患者无一例发生酮症酸中毒与死亡，收到了理想的腹腔镜治疗效果。结论：手术前胰岛素强化治疗、手术中、手术后短期静脉胰岛素治疗、正确选择麻醉药物与方法是保证糖尿病人腹腔镜手术、麻醉安全的重要方法
【关键词】 糖尿病人；腹腔镜手术；麻醉
[英文摘要] objective by diabetics laparoscopic surgery comprehensive anesthesia treatment measures to reduce the risk of diabetic people anesthesia methods Analysis of 73 cases laparoscopic surgery in patients with clinical data, preoperative insulin therapy and intraoperative and postoperative treatment for short-term vein insulin and determine anaesthesia and narcotic drugs of choice results 73 cases laparoscopic surgery patients, no case occurred with ketoacidosis and death , receive an ideal laparoscopic treatment effect conclusions preoperative insulin therapy, surgery, surgical treatment of intravenous insulin after short-term is to guarantee that diabetics laparoscopic surgery, anesthesia safety important method
从2004年起我科和内分泌科协作对患有糖尿病实施外科手术的病人73例进行手术前胰岛素强化治疗、手术中、手术后短期静脉胰岛素治疗，大大地降低了围手术期糖尿病人手术、麻醉风险，无一例发生酮症酸中毒与死亡，收到了理想的治疗效果,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2004年2月至2010年10月我科共行糖尿病人腹腔镜手术73例，其中男24例，女49例，年龄23～76岁。胆道手术19例，阑尾手术11例，妇科手术32例，其它手术11例，平均手术时间25～120分钟。术前均无精神、神经病史，肝肾功能正常，ASA Ⅰ～Ⅱ级。患糖尿病时间（发现患病并开始治疗时间）最短1.5年，最长31年。入院时血糖水平7.6mmol/L～14.7mmol/L，尿糖+～++++，1型糖尿病2例，2型糖尿病71例。口服药物治疗者52例，注射胰岛素治疗者17例，其余4例未治疗。
1.2 围手术期管理方法
术前糖尿病人胰岛素强化治疗 不考虑患者既往治疗方法，于术前2~3天开始胰岛素的强化治疗，每天注射四次胰岛素，即三餐前半小时 + 晚上睡觉前，胰岛素的用量主要依据病人血糖水平、体重、胖瘦。三餐前注射短效胰岛素诺和瑞特充6~10 U，睡前注射中效胰岛素诺和灵N 6~10 U，目的控制三餐后、夜间和空腹血糖。血糖控制标准：空腹血糖控制在3.9~6.7mmol/L，餐后2小时控制在＜11.1mmol/，清晨2:00~4:00无低血糖发生，糖化血红蛋白HbAlC 上述并发症严重降低手术者的耐受力，延缓麻醉药物的代谢，麻醉及手术创伤进一步损害重要器官的功能，导致手术失败，或手术成功但病人进一步受伤害的结局。
3.3 手术与麻醉对糖尿病人的影响
3.3.1 各种手术、创伤、麻醉操作不可避免地引起糖尿病人机体的应激反应――儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素均明显增高。大面积创伤、大范围手术还引起局部外周组织对胰岛素利用障碍。多方面作用使糖尿病人术中血糖明显升高，蛋白质、脂肪分解增多、糖异生增多、酮体生成增多、钠水潴留、钙、镁、钾、磷丢失，致使糖尿病人手术中更易发生酮症酸中毒。
3.3.2 麻醉方法与麻醉药物对糖尿病人血糖水平的影响 全麻药尤其是吸入全麻药、毒性较大的局麻药对胰岛功能都有程度不同的抑制。同时全麻降低组织细胞尤其是红细胞膜胰岛素受体的亲和力,对葡萄糖的利用能力下降，加重2型糖尿病病人的胰岛素抵抗，使血糖升高。
3.4 麻醉方法及注意事项
3.4.1 腹腔镜手术须在气腹下进行，麻醉种类相比较，全麻对病人更适合，可减轻病人受疼痛、气腹、体位不适的影响，减轻应激反应，有利于循环稳定，减少血糖波动。
3.4.2 糖尿病病人全麻药、骨骼肌松弛药的代谢减慢，耐量下降，更易发生局麻药中毒、全麻苏醒延迟，因此各种麻醉药物用量应适当减少。
3.4.3 糖尿病人禁用低压麻醉 因为心、肾、肝脏、胰腺等重要脏器血流灌注进一步减少，进一步加重功能障碍，血糖进一步升高，因此麻醉过程中血压要保持平稳。
3.4.4 在感染、低钾、脱水、创伤应激状态下，术中容易诱发酮症酸中毒。术中须每隔30分钟检测毛糖一次。除测定血糖外，尿酮体、血气分析如二氧化碳结合力、电解质分析更为必要。
3.4.5 糖尿病人常存在隐匿的肾病、心脏病，在治疗过程中、麻醉、手术中发生低血糖对病人的影响更大，往往产生不可逆的损伤，应注意预防。
3.5 围手术期综合治疗
3.5.1 术中液体的综合治疗 晶体液一般用复方氯化钠、生理盐水，乳酸钠林格氏液不主张应用，以防引起或加重酮症酸中毒。胶体液用中分子羟乙基淀粉（130/0.4）适于任何手的液体治疗， 在扩容、改善微循环的同时并不使血糖升高，与低分子羟乙基淀粉相比较血液凝集功能基本不受影响。长时间手术，液体治疗的总量最好在中心静脉压的监测下进行输液。
3.5.2 其他治疗 电解质平衡紊乱的治疗，重点是低钾的预防与治疗。术中预防性应用抗生素，注意病人皮肤护理与治疗，防止皮肤压迫时间过长、加重皮肤缺血坏死等。
总之，糖尿病病人在全麻下行腹腔镜手术，麻醉风险较大。但是，通过对病人的既往病史的了解，仔细的体检及化验检查，了解病人的病理生理变化，制定详细的诊疗方案。在维持血糖稳定的基础上，保持循环稳定，水、电解质、酸碱平衡，可大大降低麻醉、手术风险，保证手术顺利进行，术后患者顺利康复出院。
参考文献
[1] 于永浩主译《麻省总医院临床麻醉手册》第七版
[2] 史洪涛，李英敏，王长明.老年胆道疾病伴糖尿病急诊手术的围手术期处理. 《肝胆胰外科杂志》，1999
[3] 《内科学》第6版，人民卫生出版社，
[4] 《外科学》第6版，人民卫生出版社
