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【摘 要】 目的：研究不同方法手术治疗复杂性肾结石的疗效。方法：研究了我院2006年10月至2010年10月经皮肾镜气压弹道超声碎石治疗50例与开放手术治疗30例复杂性肾结石的临床资料依据术后结石清除率及出院及随访时肾功能改善情况，通过比较评价各自的优缺点。结果：PCNL出院时结石清石率76.60%，随访时的结石清石率88.60%。开放手术出院时结石清石率56.68%，随访时的结石清石率68.00%。结论：经皮肾镜气压弹道超声碎石术治疗复杂性结石是一种比较好的选择，它比较安全、有效，而且微创。
【关键词】 经皮肾镜碎石术；肾结石；效果
自从1976年首次应用经皮肾镜穿刺建立通道取石成功后，1981年报道的用经皮肾镜造瘘结合超声波肾内碎石，从此经皮肾镜取石术就有了。20多年来随着体内碎石技术及装置的不断完善及更新，其已成为解决上尿路结石的一种利器，尤其是针对那些结石较大，往往伴有感染，患肾功能不良的复杂性肾结石到底与开放手术那一种更安全，可靠，经济、适用。
1临床资料
收集本院从2006年10月至2010年10月我科所做的复杂性肾结石共80例，50例经皮肾镜超声气压弹道手术及30例开放手术的完整临床资料。
PCNL组50例，男性30人，女性20人，平均年龄36.99±11.28（19-60）岁，多发肾结石25例，鹿角形结石13例，肾盏憩室结石1例，孤立性肾结石3例，马蹄肾结石4例，重复肾盂结石2例，肾旋转不良结石2例，异位肾结石0例。
开放手术组30例，男性20人，女性10人，平均年龄38.6±10.28（20-60）岁，多发肾结石12例，鹿角形结石12例，肾盏憩室结石1例，孤立性肾结石1例，马蹄肾结石1例，重复肾盂结石2例，肾旋转不良结石1例，异位肾结石0例。
2手术方法
2.1 B超定位下经皮肾镜超声气压弹道碎石术
在全麻下，先取截石位，通过输尿管镜或膀胱镜直视下，常规逆行患侧输尿管插管，在肾盂留置F5-F6输尿管导管，以便术中进行导管性人工肾盂积液，有利于患肾穿刺造瘘，也可阻止术中碎石落入输尿管。留置导尿管，并将输尿管导管与导尿管妥善固定。采用俯卧位患侧腰腹部垫高30°，常规消毒铺巾。并在穿刺区皮肤粘贴3L-漏斗集液袋，以利于手术中冲洗液和结石的收集。
2.2 开放手术
肾窦内肾盂切开取石术，取11肋间切口，游离肾脏，沿输尿管向肾门游离，找到肾盂正确的分离平面，钝性分离。剥离肾盂深处至肾大盏，弧形切开肾窦内肾盂，取出结石。
2.3 随访情况
出院时建议结石未完全清除的患者行体外冲击波碎石，术后3个月、6个月复查肾功能及腹平片，及静脉肾盂造影评价肾积水改善情况，肾功能不全患者3个月、6个月后返院复查，通过电话和信件方式了解肾功能恢复及结石排净率情况。
3结果
两组术后并发症发生率PCNL为21.27%，开放手术为40%，有明显差异（p=0.013＜0.05），见表1。
表1 术后并发症所占比例
并发症 PCNL OPEN p值
脓毒血症 3(6.0%) 4（13.33%） 0.641
术后大出血 5(10.0%) 0（0.00%） 0.041-
尿漏 3(6.0%) 2（6.67%） 0.201-
切口感染 0(0%) 6（13.33%） 0.020-
合计 11(22.0$) 12（40.00%） 0.013
PCNL组住院时间明显短于开放手术时间，PCNL组住院时间为21±3.5天，开放手术住院时间26.56±4.7天。患者在术后拍腹部平片了解残石情况，完全清除指结石完全清除或结石长径小于5mm，结石少量残留指残石1-3块，长径在5mm-10mm之间，明显残留指结石长径在10mm以上。出院时PCNL结石完全清除率76.60%，开放手术58.80%，p＝0.038＞0.05有明显差异。
4讨论
在30例开放手术中有接近80%的患者，对肾脏损伤较大，尤其是对于其中的孤立肾结石。而对于本身解剖异常的肾脏来说，因解剖的异常，手术难度较大，术中及术后并发症较PCNL组明显升高，有文献报道经皮肾镜碎石术中大出血发生率大概7.5%，而本文中PCNL术中大出血发生率为4.25%，开放手术为30%。说明它对患者创伤小。
PCNL组出院时的清石率达76.60%，随访时的清石率达88.60%，这已超过目前一些文献所报道的清石效果。当然这不排除样本量少的原因。但从另一方面证明美国泌尿协会结石组所推荐的最佳清石方案。PCNL组肾功能恢复也较乐观，3个月时的血清肌酐76±18.084（44.790-132.860），6个月时的血清肌酐为82.087±12.045（112.37-61.077）较开放手术组明显改善。
总之，本人认为采用B超引导经皮肾镜下气压弹道碎石联合超声碎石法比较简单、安全、有效、微创等优势，如有条件，PCNL术可作为医院治疗复杂性肾结石的第一方案，值得推广应用。
参考文献
[1] 张杰．复杂性肾结石的外科治疗进展[J]．国外医学.泌尿系统分册，2010，1
[2] 唐桂良.张关富。潘建刚。等. 复杂性肾结石的经皮肾镜气压弹道超声碎石治疗[J]临床泌尿外科杂志，2007.22(5)，356-357
