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【摘要】目的：探讨动脉内溶栓治疗脑梗死的疗效及临床护理措施。方法：对36例脑梗死患者应用动脉内溶栓进行治疗，配合术前、术中、术后的护理，观察治疗效果及病情变化。结果：阻塞血管再通或部分再通率为85. 71%。结论：治疗期间适宜的护理方法能减轻患者的思想负担，树立治疗信心，提高治疗效果。
【关键词】急性脑梗死；动脉内溶栓；护理
Intra-arterial thrombolysis for acute care of patients with cerebral infarction
（Yang Yan* Department of Neurology, Affiliated Xinqiao Hospital, Third Military Medical University, chongqing 400037, China）
【Abstract】 Objective: To investigate the intra-arterial thrombolysis in cerebral infarction and the clinical care measures. Method: 36 patients with cerebral infarction patients with intra-arterial thrombolysis for treatment, with preoperative, intraoperative and postoperative care, observation and treatment effects and changes in condition. Results: Blocking or partial recanalization recanalization rate was 85.71 percent. Conclusion: The appropriate methods of care during treatment of patients thought to reduce the burden of establishing confidence in treatment and improve treatment.
【Key words】 acute cerebral infarction; arterial thrombolysis; Care
急性脑梗塞是神经系统疾病中的常见病，高发病、发病率、死亡率均逐年上升。基于大多数急性脑梗塞是动脉血管内血栓阻塞引起脑血液循环障碍，因而理想的方法是早期再通闭塞的血管，在缺血脑组织出现坏死之前恢复脑血液灌注水平，动脉内溶栓作为急性脑梗死的紧急处理方法之一，是近年来治疗脑梗死的新方法。动脉内溶栓治疗改善了患者的预后，降低了致残率和致死率，其疗效非常显著，血管再通率达80%左右，因此动脉内溶栓疗法治疗急性脑梗死一直引起人们强烈的兴趣与广泛的关注。现将我科2003年5月至2010年9月期间28例动脉内溶栓治疗急性脑梗死患者治疗和护理体会总结如下。
1临床资料
1.一般资料本组资料共28例，男性18例，女性10例，年龄47～72岁，平均56 5岁，其中颈内动脉系统栓塞患者22例，椎底动脉系统栓塞患者6例，主要症状为偏瘫、失语、意识障碍，溶栓时间在发病后6小时至8小时，所有病例均经颅CT证实无出血，未出现与神经功能缺失相对应之低密度灶且排除高血压和动脉硬化以外的全身疾病，特别是有出血倾向的各种疾病。
1.2方法22例患者均在脑血管造影基础上进行非选或超选溶栓治疗，将50万U~150万U尿激酶用生理盐水稀释后经微量注射泵注入阻塞的脑血管中，注射完毕后10 min再行脑血管造影检查，观察责任血管是否通畅。
1.3结果溶栓后再次造影，即时再通者l6例，未通者8例．造影无改变者4例，术后即时肌力恢复三级以上者16例，二级者8例，无明显改变者3例，总有效率85. 71％ 。本组病例均经一次溶栓治疗，术后有3例出现穿刺部位假性动脉溜，1例因大面积脑出血死亡。
2护理措施与体会
2.1术前护理
2.1.1心理护理我们一面迅速、熟练、有条不紊的进行术前准备，一面向患者家属讲述成功病例，使患者与家属产生安全感，减轻焦虑，同时安慰家属面对现实，正确对待患者，使之有较好的心理配合救治工作，同时应了解各种救治方法并非全面有效。总之，使患者及家属尽可能的配合治疗措施，同时对不良后果有一定的心理准备，这也正是生物、心理、社会医学模式的体现。
2.1.2术前准备 术前行CT检查，排除脑出血，没有与神经功能缺损对应的低密度改变者，按溶栓的适应症和禁忌症逐项核对，确定无误后准备手术，并检测血、尿、粪常规，凝血时间，肝、肾功能、电解质等；术区备皮，区域为脐下至双删太腿中段皮肤，包括会阴部皮肤。并行留置导尿，以避免术中病人固膀胱充盈而难以坚持，躁动不安，影响手术操作；建立静脉通道肝索化治疗首次剂量以每公斤体重0.5mg肝素加人0.9％氯化钠注射液200ml中静点，1小时后追加半量，第2小时追加1／4量，以后每小时追加l／4量；术前半小时肌注安定lOmg、阿托品0.5mg
2.2术中护理
2.2.1 备齐必要的抢救用药及用物。药物如6一氮基己酸、鱼精蛋白、地塞米松、肾上腺素等。用物如氧气、吸痰器等。做好抢救准备
2.2.2术中密切观察患者脉搏、呼吸 血压的变化 如有异常，立即报告医生对症处理。并随时观察患者肌力变化以及语言功能和神志状况，作为溶栓的疗效评价 因为在溶栓过程中无法进行造影 确定血管是否再通，只能通过以上的观察来判定溶栓的情况、 便重复造影认证。
2.2.3出血是溶栓最危险的并发症。应在溶栓过程中加强生化监测，每半小时测凝血酶原时间一次，如有异常，暂停注药，半小时后重复测定，如有出血倾向，应停止溶栓。并给予氨基己酸静注， 中和尿激酶。
2.2.4术中有可能发生过敏反应，可能与造影荆使用有关，尿檄酶的过敏反应罕见 如果发生过敏反应，应立即区分过敏源．停止过敏药物的使用．并使用激素等抗过敏药物，必要时吸氧、皮下注射肾上腺素等。
2.2.5溶栓结束，酌情应用鱼精蛋白中和肝素。拔出导管，穿刺部位压迫止血15～30分钟。待出血停止后，盖无菌纱布，局部加压包扎。根据肝素在体内每小时衰减一半剂量，推算出体内肝索曹量，然后按lmg鱼精蛋白中和1mg肝素的比例，计算鱼精蛋白的使用剂量。
2.3术后护理
2.3.1术后嘱病人直腿平卧24小时，术侧下肢不能弯曲．必要时给予固定，伤口处予压迫器压迫止血，每2小时观察患者穿刺侧足背动脉搏动与肢体血运情况，并予压迫器适当减压，如有异常应予重新包扎。并注意观察穿刺部位有无出血，渗血。穿刺部位出血发生率较高，如护理不当，伤口包扎过松，易引起局部血肿，阴囊血肿，活动性出血、感染、甚至大出血等严重后果。在护理过程中及时发现问题，报告医生，及时正确地处理。
2.3.2由于溶栓术后血管再通，血液再灌流易引起渗出性脑出血，偶有大面积出血，必须严密观察生命体征、神志、 瞳孔的变化。
2.3.3注意观察患者意识状态，语言功能的恢复情况，以及肢体的运动功能 判定功能恢复状况及疗效评价。
2.3.4术后用药 术后即给予20％甘露醇脱水治疗，预防脑水肿 合理使用抗生素防治感染。并应用低分子右旋糖酐，每日500毫升静点，由于血流动力学变化，晚间脑血栓的发病率较日间高， 所以术后24小时晚饭后口服阿斯匹林肠溶片300mg，每日一次， 降低血粘度。
2.3.5溶栓未完全通畅者，在生化监测下继续静脉输人小剂量溶栓剂，如0．9％氯化钠1,90毫升加天普洛欣10～30万U 静点，每日一次，同时严密监测出凝血时间。
2.3.6心理护理 患者在溶栓术后，肌力往往有较明显的改善，患者心情比较激动，期待值过高，而肌力的进一步恢复过程则相对缓慢，于是容易在溶栓后一段时间内悲观、失望，消极对待。根据这种心理特征，在溶栓取得疗效后应告诫病人重视后续治疗，帮助患者树立战胜疾病的信心，并辅助其进行恢复期功能锻炼。溶栓失败或溶栓术后肌力再度下降者，鼓励病人不要丧失信心，积极配合其它治疗方法，并帮助其进行肢体的功能锻炼
3讨论动脉内溶栓治疗急性脑梗死，与其它溶栓方法相比有治疗效果判断明确、血管再通率高、药物使用相对较少等优点,但溶栓有出血、高灌注损伤及再闭塞等严重并发症，因此术前、术中、术后护理的就显得十分重要。术前针对患者及家属的心理护理，尤其是中年患者家属，更应多沟通，讲解溶栓的优点、治疗方法，预后和可能出现的不良反应及防治措施，使其了解本病的发生、发展过程，消除思想顾虑和悲观情绪，以取得病人合作，达到良好的治疗目的；牢记时间就是生命，保证导管室各项措施随时可用；术后严格观察症状体征有无加重，皮肤有无出血及牙龈出血、鼻出血、血尿，警惕出血并发症。
缩短急性脑梗死患者发病至溶栓的时间是溶栓的关键，做好溶栓护理观察是确保患者安全的前提和条件。患者到达急诊室后，医生应在最短的时间内对患者进行包括CT在内的各项必要检查，使适合溶栓的病例能在时间窗内开始治疗。护士应配合医生筛选病例，迅速建立静脉通道，尽快准备溶栓药物，按医嘱准确输入溶栓药物，并在用药期间密切关注病情，加强患者护理，预防和及时处理并发症，对脑梗死患者的康复有重要意义。
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