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【摘要】 目的 探讨电视胸腔镜手术(VATS)对纵隔肿物的诊断和治疗的价值。方法 采用VATS下诊治纵隔肿物74例， 全部采用全麻，双腔气管插管，健侧单肺通气，小儿用单腔气管插管。结论 51例在纯胸腔镜下完成手术，小切口18例，改标准开胸5例。术中出血1例，术后乳糜胸1例，及时处理后痊愈，无其它围术期主要并发症，无手术死亡病例。结论 VATS创伤小、术后恢复快、符合美容要求，在纵隔肿物的诊断和治疗中具有重要的作用。另外应严格掌握适应证，预防并发症，术中操作困难或肿物呈侵润性生长，应适当扩大切口，必要时转开胸手术。�
【关键词】胸腔镜手术；纵隔肿物
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纵隔肿物，传统以胸正中切口或后外侧标准切口剖胸手术，手术创伤大，患者术后恢复慢。近年来，电视胸腔镜手术(Video-assisted thoracic surgery,VATS)发展迅速，给纵隔肿物的诊治提供良好的机会。本院1994年7月至2008年9月应用VATS诊治纵隔肿物74例，效果满意，现作如下探讨。�
1 资料与方法�
1．1 一般资料 本组74例患者，男48例，女26例，年龄23 d～73岁，平均（35．6±20．8）岁。胸腺瘤20例（其中恶性8例），胸腺增生2例，畸胎瘤10例，恶性淋巴瘤10例，淋巴结反应性增生1例，淋巴管瘤5例，节细胞神经纤维瘤7例，支气管囊肿6例，纵隔囊肿4例，心包囊肿2例，纵隔结核2例，混合型血管瘤、心包脂肪瘤、脂肪母细胞瘤、胸膜乳头状癌、先天性膈肌膨出症各1例。肿瘤位于前纵隔42例，中纵隔18例，后纵隔14例。瘤体最大者�15 cm，最小者[1]。若肿瘤向周围组织侵润性生长，疑为恶性，先取活检作术中冰冻病理，明确诊断后决定下一步方案。若恶性肿瘤与周围粘连不是很严重，估计可以切除，则将靠近肿物的操作孔延长为3～5 cm的小切口切除肿瘤或改常规开胸下行肿瘤及淋巴结清扫术。如果恶性肿瘤广泛侵润，无法切除者，仅作活检确诊，钛夹标记，为化疗放疗提供依据。�
对于胸腺肿物，若无重症肌无力症状，包膜完整无外侵表现，在胸腔镜下行单纯肿瘤切除；如有侵润性生长，按恶性肿瘤处置；有重症肌无力者，则改开胸手术。�
2 结果�
本组74例，纯胸腔镜下手术51例，小切口18例，改标准开胸5例。手术时间（121．2±46．2）min；术中出血（56．5±32．3）ml，另有1例术中出血1000 ml改开胸止血的未统计在内，该例术中输血400 ml，余均未输血；术后引流管留置时间（1．5±1．0）d，引流液量(136．8±161．4 )ml，另有1例淋巴管瘤术后出现乳糜胸，置管11 d ，引流液量共2350 ml；术后住院时间(8．2±4．3) d。本组无手术死亡，无其它明显围术期并发症。�
本组有效随访53例，随访率75．7%，随访时间1月至14年，良性者均存活。1例右后纵隔节细胞神经纤维瘤术后出现右侧躯干及肢体出汗减少，以右手心明显，随访4年半，少汗症状有所缓解。1例右中纵隔淋巴管瘤术后出现声音嘶哑，1年半后痊愈。1例畸胎瘤术后随访4年，仍偶尔伤口疼痛。其余均恢复良好。恶性肿瘤者有11例仍存活，均有经过化、放疗，其中1例恶性胸腺瘤活检术后已6年，CT复查肿物基本消失。�
3 讨论�
纵隔内器官和组织种类繁多，有心脏、心包、大血管、气管、主支气管、食管等，还有丰富的神经、淋巴和结缔组织。因胚胎发育过程发生异常或后天性囊肿或肿瘤形成，就成为纵隔肿瘤。有实质性和囊性，良性和恶性，先天性和后天性之分[2]。�
传统的纵隔肿瘤手术采用经胸骨正中切口或侧胸进路，需切断较多的肌肉、神经等软组织以及胸骨、肋骨，并需将肋间或胸骨尽可能大地撑开，创伤大，术后伤口疼痛严重，影响患者术后咳嗽、排痰，易造成患者的呼吸、循环系统生理功能紊乱，出现肺部炎症、肺不张以及心律失常、心功能不全等并发症，特别是对那些年龄较大，体质弱患者[3]。VATS则具有明显的优势：切口小、损伤少、痛苦轻、术后恢复快，患者容易接受。�
通过本组总结，笔者认为纵隔囊肿或良性肿瘤，直径小于5 cm者，首选VATS手术；直径大于5 cm的良性肿瘤，又与周围重要器官组织联系密切，可中转小切口以利肿物取出，又可结合常规器械完成手术。本组1例心包脂肪瘤足有（15×12．5×4．2 ）cm，重量390 g，由于质软，顺应性好，也通过小切口取出。恶性肿瘤，CT、MRI或PET-CT显示无远处转移，也适合小切口胸腔镜辅助下手术切除；恶性肿瘤范围大，估计镜下或小切口切除困难者，应及时改标准切口。若临床诊断恶性肿瘤无法切除或原因不明的淋巴结肿大、其他肿物如结核，亦适合VATS活检，较传统剖胸探查活检创伤小，又比经皮穿刺活检直观，可多点取样，标本量足，大大提高病理诊断确诊率，对下一步化、放疗具重要指导意义。本组22例活检者均得到确诊。�
VATS并非适用于所有纵隔肿物，它的手术禁忌证有：①通过经皮穿刺活检或纵隔镜检确诊的恶性肿瘤；②与周围大血管等重要脏器粘连的实质性肿块；③巨大实质性纵隔肿瘤；④后纵隔神经源性肿瘤侵及椎管内（哑铃型肿瘤）[4]。本组1例与无名动脉紧密粘连，镜下剥离时大出血，即改开胸。�
对于重症肌无力，也有学者认为可行VATS下扩大胸腺切除术[5]，笔者认为重症肌无力不管是否合并胸腺瘤，均要求切除全部胸腺及尽可能包含异位胸腺组织的前纵隔脂肪。VATS下难以彻底清除前纵隔脂肪组织，应以常规开胸清除为宜。�
VATS虽然显著减轻手术创伤，但也有它的手术并发症的：①出血，VATS创面小，较常规手术出血少，但镜下操作距离长，偶有出血，止血困难，特别是操作不是非常熟练时，应及时开胸止血。②乳糜胸，损伤胸导管及重要分支引起，本组1例淋巴管瘤切除术后并发乳糜胸，可能瘤体周围淋巴管丰富，镜下未能全部钳夹闭合，故此类瘤切除后，创面应充分电凝处理。③交感神经损伤，本组1例出现右手心干燥明显。随访4年半，少汗症状有所缓解。当然，本例肿瘤可能为交感神经节源性，损伤不可避免，该并发症状可代偿缓解。但后纵隔手术还是应注意避开交感神经。�
总之，VATS以其创伤小、术后恢复快、符合美容要求而得到快速发展，可在一定程度上代替传统开胸手术。随着胸腔镜技术的成熟和发展，在纵隔肿物的诊断和治疗中将发挥日益重要的作用。另外应严格掌握适应症，预防并发症，手术操作中遇到困难或肿物侵润性生长，应及时适当扩大切口或转开胸手术。�
参考文献
［1］ 翁国星. 电视胸腔镜手术学.中国科学技术出版社，1994：136-140.�
［2］ 顾恺时.胸心外科手术学.人民卫生出版社，1993：414-421.�
［3］ 陈伟坚.15例纵隔肿瘤的电视胸腔镜手术治疗.华夏医学，2004，17（4）：587-588.�
［4］ 汤应雄，魏翔，潘铁成等.电视胸腔镜手术诊断和治疗纵隔肿瘤的探讨.同济医科大学学报，2001，30（4）：348-349.�
［5］ Todd LD,Mark J K,Frank CD,et al.Multicenter VATS experience with mediastinal tumors.Ann Thorac Surg,1998,66:187-192.�
