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类风湿性关节炎(RA)是一种以侵犯关节为主的自身免疫性疾病,也是最常见的一种自身免疫性疾病[1]。多发性、对称性的关节炎是其主要临床表现，但RA除关节病变外,还有下列表现常被忽略,如皮下结节、眼部炎症、心包炎及胸膜、肺的病变等。其肺部损害较为常见,因早期无明显肺部症状和体征而常被忽视，如不能积极治疗晚期严重影响患者的呼吸功能，早期诊断、早期治疗至关重要，在治疗原发病的同时须重视肺间质病变的治疗，传统药物主要是糖皮质激素，但并非对所有患者有效[2]，环磷酰胺(CTX)已推荐应用于类风湿关节炎肺间质病变(RA-ILD)，应用大剂量环磷酰胺冲击治疗RA-ILD取得良好疗效，现就护理体会总结如下。�
1 资料与方法�
1．1 一般资料 本组35例，均为本院风湿免疫科住院的患者，符合美国风湿病学会1987年的RA分类标准，RA-ILD 的诊断参照2000 年美国胸科协会/欧洲呼吸协会提出的IPF 的临床诊断标准[3]。男3例，女32例，平均(41．8±10．1)岁，病程(7．1±4．8)。 �
1．2 治疗方法 CTX 600~800 mg加人生理盐水250 ml中静脉滴注，1次/月，连续6次，然后1次/2月，连续3次，观察时间为12个月。�
1．3 观察指标 观察临床症状的缓解情况，药物的不良反应如胃肠反应、肉眼血尿、血象、肝功异常等。�
2 结果�
通过1年的治疗，35例患者均能坚持治疗，肺CT、肺功能及临床症状均有明显的改善，大部分患者冲击治疗后3天内有不同程度头痛、头晕、恶心、纳差，无力，但可以忍受。18例次严重胃肠反应需应用止吐药物对症治疗，9例次肝功能异常(转氨酶大于正常2倍)、7例次有明显血白细胞减少(小于3．0×109)经对症治疗能坚持治疗，无一例出现肉眼血尿。�
3 护理体会�
3．1 做好CTX冲击治疗前的心理护理 本组患者大多数为中年女性，长期服用激素使其容貌发生改变及骨质疏松，疾病病程长，复发与缓解交替出现，有时经治疗效果也不尽人意，所以大部分患者情绪低落、焦虑、恐惧，部分患者对治疗失去信心，同时对环磷酰胺治疗方法持怀疑态度、担心药物的不良反应，不愿接受治疗。针对患者个体情况进行了耐心细致的宣教工作，帮助他们正确认识疾病，让患者了解该病需长期疗养，持久治疗，从而消除其焦虑、恐惧的心理。在冲击治疗前，详细向患者介绍治疗方法、药物的作用、可能发生的不良反应及处理方法，介绍有效的典型的病例，从而使患者树立战胜疾病的信心，以良好的心理状态接受治疗。�
3．2 做好冲击治疗前的准备工作 在冲击前，积极配合医生做好各种必要的检查，如血白细胞、肝功能、肾功能等。另外护理人员还应了解CTX的作用、机制、治疗目的及毒性反应，以便为患者做好护理上的指导工作。�
3．3 加强冲击治疗时的护理，严密观察患者病情变化 每个人对CTX 冲击治疗的反应有所不同，尤其是第1次冲击治疗时更能表明患者对CTX 治疗的反应性及不良反应大小，因此在治疗过程中应准确执行医嘱。严格按CTX的药物浓度配制药液并确保静脉通道通畅时才滴入。在输注的过程中，应加强巡视，掌握输注速度，观察患者的反应，并在要求时间内完成药液输入，以达到治疗效果。密切观察尿色、尿量，有无恶心、呕吐等胃肠反应以及血压等情况，发现异常及时报告医生处理。本组患者18人次严重胃肠反应经及时处理，症状消失，能顺利完成了冲击治疗。�
3．4 注意冲击治疗的水化疗法,由于CTX易引起出血性膀胱炎[4]，用药后应注意观察患者的尿色、尿量，鼓励患者多喝水并视具体情况给予水化疗法。本组35例经用水化疗法无一例患者并发出血性膀胱炎。�
3．5 防治CTX冲击治疗后的感染 感染既是RA-ILD常见而严重的并发症，特别是肺部感染，在病情缓解前，由于疾病本身可使患者抵抗力低下而容易发生感染；长期使用强的松对机体免疫功能的抑制作用，加上CTX作为免疫抑制剂，治疗后能抑制骨髓、降低血白细胞，削弱了机体的免疫力，则更容易出现感染。因此，患者住院期间，应加强基础护理，保持床铺清洁干燥，病室每日用紫外线照射2次，每次1 h，注意通风换气，保持室内空气新鲜；嘱患者戴口罩，限制探视，防止交叉感染；嘱患者保持口腔清洁，勤漱口，注意个人卫生，保持会阴清洁，防止泌尿系感染，按医嘱应用抗生素预防感染。同时应加强患者的营养，增强机体抵抗力，防止感染。一旦出现感染的症状及体征，及时报告医生并配合医生积极处理。由于笔者采取了有效的防治措施，本组病例中只有9人次例出现较轻度感染，其中上呼吸道感染7人次，肺部感染2例。经处理后感染均治愈。�
3．6 出院指导 指导患者学会自我保健措施，如病情活动期卧床休息，保持乐观情绪；缓解期可参加工作，活动以不感到疲劳为宜。避免各种诱发因素，注意保暖和避免劳累，严防感冒，避免感染；坚持按医嘱用药，按时回医院进行冲击治疗，不随意更改治疗方案及停药，定期复查，如有不适及时就诊。�
3．7 电话随访 对出院患者坚持电话随访制度，及时了解患者在院外发生的意外及药物不良反应，并指导患者及时有效的处理，同时能增加患者的信任度，增加患者对治疗的依从性，通过有效的电话随访，35例患者无一例失访，均按要求完成治疗。�
4 讨论�
CTX为免疫抑制剂，非特异性杀伤抗原敏感性淋巴细胞，限制其转化为免疫母细胞，并能抑制B淋巴细胞，因而对细胞免疫和体液免疫均有抑制作用 [5]，并有抗炎作用。能明显延缓肺间质病变的进展，与激素合用可提高皮质激素疗效，减少其用量，降低不良反应。因此，在大剂量CTX冲击治疗类风湿关节炎肺间质过程中，做好各项基础护理，加强消毒隔离，严格感染监控，严密观察，仔细分析，细心护理，及时发现患者不适、不良反应的先兆及症状和体征，及时处理，可保证冲击治疗顺利进行及有效治疗。�
参考文献
［1］ 蒋明，David Yu,林孝义，等.风湿病学.华夏出版社，2004：744.�
［2］ Biederer J,SchnabelA,Muhle C,et al.Correlation between HRCT findings,pulmonary function tests and bronchoalveolar lavage cytology in interstitial lung disease associated with rheumatoid arthritis.Eur Radiol,2004,14:272-280.�
［3］ ATS/E RS.Idiopathic pulmonary fibrosis:diagnosis and treatment international consensus statement.Am J Respir Crit Care Med,2000，161(12)：646.�
［4］ 毕延芹．CTX化疗并发出血性膀胱炎的预防和护理．护理研究，2002，16(2)：91-92.�
［5］ 葛洪海，钱月中．药物毒毒性反应及解救．济南出版社，1992：325.�
