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【摘要】 目的 探讨成立助产士专科门诊,进行糖尿病健康教育对改善妊娠期糖耐量降低孕妇血糖控制及改善孕妇自我管理行为的促进作用。方法 选择105例妊娠糖尿病患者,分为糖尿病干预组39例,糖尿病对照组66例。干预组由助产士专科门诊糖尿病健康教育助产士进行系统的糖尿病教育,对照组只给予一般的健康教育,比较其血糖控制及自我管理行为。结果 干预组在接受糖尿病教育后其糖尿病相关知识水平和疾病控制行为有了显著的提高。干预组孕妇餐后2 h血糖与对照组相比,有显著改善。结论 通过专科门诊助产士加强对糖尿病干预组实施糖尿病教育后,孕妇糖尿病相关知识水平和疾病控制行为有了显著的提高。
【关键词】助产士;专科门诊;糖尿病教育;妊娠期糖尿病耐量降低;血糖控制
Effects of midwife diabetes education for pregnancy with impaired glucose tolerance
CHEN Lang,PENG Jian-mei,ZHOU Hui-ping,et al.Futian Maternity and Child Care Hospital,Shenzhen 518026,China
【Abstract】 Objective To investigate the effects of midwife-based diabetes education program for the pregnancy with gestational impaired glucose tolerance(GIGT).Methods 105 gestational women with diabetes mellitus(GDM) and GIGT were selected in the prenatal examination in obstetrics specialist consultant. A diabetes intervention(DI) group and a diabetes control(DC) group were set up. The pre-education and post-education diabetes knowledge levels,fasting blood-glucose(FBG) and postprandial blood-glucose(PBG),self-management behaviors were observed and compared in 2 groups.Results In the DI group,the post-education diabetes knowledge level and self-management behavior were improved significantly compared with those before the education, PBG level during the end period of the pregnancy was improved significantly compared to the DC group. Conclusion It was concluded that diabetes education had a positive impact on the glycemic control and improving the pregnant outcomes, and that midwife-based diabetes education and counselling projects could complement the current diabetes care in women with gestational impaired glucose tolerance.
【Key words】Midwife; Specialist consultation; Diabetes education; Gestational impaired glucose tolerance; Glycemic control
作者单位:518026深圳市福田区妇幼保健院
妊娠期糖耐量降低是妊娠期常见的并发症,可分为妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)和妊娠期糖耐量降低(Gestational Impaired Glucose Tolerance,GIGT)。前者是指妊娠期发生或首次发现的任何程度的葡萄糖不耐受征象,后者是指口服葡萄糖耐量试验(Oral Glucose Tolerance Test OGTT)中一项值异常[1]。GICT是GDM的高危因素,约 1/3GIGT可转为GDM,近年来由于物质生活水平的不断提高,我国妊娠期糖耐量降低的发生率逐年上升,GIGT达5%~10%[2]。有资料表明,每年约1%~5%的糖耐量降低者发展为显性糖尿病[3]。
妊娠期糖耐量降低可导致不良的妊娠结局,严重危害母婴健康。研究表明,GDM孕妇巨大胎儿发生率可达25%~40%,妊高征的发生率为正常孕妇3~5倍,还易出现胎儿宫内慢性缺氧,胎儿窘迫甚至胎死宫内。妊娠期糖尿病胎儿肺发育成熟延迟,致使新生儿呼吸窘迫综合征发病增多。在发达国家早有糖尿病教育护士及糖尿病教育协会,糖尿病的教育及工作通常是由护士完成[4]。因此,在我国计划生育政策,优生优育观念深入人心的大环境下,采取措施改善妊娠期糖耐量降低孕妇的自我管理行为及血糖控制,已成为医务人员,孕产妇及家庭共同关注的热点。
1 资料与方法
1.1 资料 本调查对象为2008年1月到2009年10月在我院产科门诊进行产前检查的孕妇。于孕24~28周行50克葡萄糖筛查试验(5 g GCT)1 h血糖≥7.2 mmol/L者,再做75 g葡萄糖耐量试验(OGTT)。其中有两项异常诊断为GDM,有一项异常诊断为G1GT。诊断标准为:空腹血糖≥5.5 mmol/L(100 mg/dl),1 h≥10.2 mmol/L(185 mg/dl),2 h≥8.1 mmol/L(145 mg/dl),3 h≥6.6 mmol/L(120 mg/dl),设干预组和对照组,两组孕妇在年龄、文化程度`生育史,既往史,糖尿病家族史;孕前体重和体重指数,基础血糖水平无统计学差异。
1.2 方法 本调查共收集标本105例, 设糖尿病干预组(DI组)39例,糖尿病对照组(DC组)66例,干预组由经过专门培训的助产士专科门诊助产士担任糖尿病教育护士,专科门诊助产士(由主任护师,副主任护师,赴香港进修专科助产士及资深主管护师各一名组成),每周固定时间轮流坐诊,以一对一,面对面的教育为主,辅之以小组讨论。教育内容:有关糖尿病一般知识,妊娠期糖尿病的特点及危害,饮食指导,运动指导,血糖自我监测及结果的意义,血糖控制的目标,胰岛素的应用及注射,皮肤护理,、心理及情绪自我调节,家庭及社会支持,医疗卫生服务资源的利用,远期糖尿病的预防等。每次专科门诊都要根据孕妇的主要问题在饮食、运动,自我监测,自我护理等方面给予评价,存在问题有针对性地讲解或演示,并及时进行反示教;以得到孕妇掌握程度的反馈,并发放妊娠期糖尿病知识资料及孕妇自我监测手册,以问卷及访谈相结合的方式,收集其家庭支持系统情况、家属参与情况。开始接受教育的时间、次数以及在接受教育后糖尿病相关知识,糖尿病治疗与自我管理状况。
1.3 糖尿病教育的过程与实施 糖尿病教育的过程包括个体评估,制定目标,制定教育计划、实施、评价和随访等多个相互连续的组成部分
1.3.1 评估 评估是前提,每个孕妇都是独特的,其教育需求将随着病程、文化、生活方式等的不同而不同。因此,评估是有效实施教育的基础与关键,为以后制定合理的计划,有效的实施和及时的随访提供依据。个体化的评估过程由助产士专科门诊助产士和孕妇共同完成。评估内容一般包括相关病史,目前健康状况、就医情况、危险因素,糖尿病相关知识和技能,文化因素,健康信念和态度,健康行为和目标,支持系统,学习的障碍,以及社会经济因素等,评估的目的不仅是确定孕妇的教育需求,更重要的是用来判断孕妇是否已经作好了学习的准备。这种准备包括心理和生理两方面。
1.3.2 目标 学习目标的制定应由助产士和孕妇甚至家人共同完成,并要以书面形式记录下来,也可以与孕妇签定学习合同以利于目标的实现,目标必须具体,应是孕妇的行为,可实现的,可测量的。
1.3.3 教育计划 教育计划制定目的是对孕妇教学方向,教学内容,教学方法做规定,以便教育护士能按计划要求有组织地实施教育工作。计划必须具有针对性,指导性,重点突出。在实施糖尿病教育时,教育者应不断地评估学习内容,教学方法等是否适合教育对象,并及时调整教育计划。保持轻松愉快的学习环境,尊重孕妇,鼓励孕妇参与教学活动,利用孕妇以往学习的经验,注重学习内容的实用性等促进教学的效果。
1.3.4 教育实施 以孕妇个体经验与体验的主动学习模式,互动关系可使糖尿病教育更有效。
1.3.4.1 饮食护理 合理的饮食控制不仅使血糖维持在正常范围内,也是GDM患者的主要治疗方法之一[5]。理想饮食应该是既能提供维持妊娠的热量和营养又不引起餐后血糖过高,与非孕期糖尿病饮食控制不同,孕期胎儿生长发育需要孕妇提供营养,孕妇饮食控制不必太严格。应给予高蛋白、高维生素、低脂肪饮食,少食动物性食品,以免加重糖尿病患者血管病变[6]。一般以摄入125~150 KJ/kg为宜,每日总脂肪的摄入量占总热量的20%,不仅可以改善糖耐量,降低胆固醇及甘油三脂,同时还可以提高四周组织对胰岛素的敏感性[7]。GDM易并发胃肠功能异常,胃排空异常及腹泻多见,易并发消化性溃疡,应少量多餐,忌食辛辣生冷等刺激性食物,多食食物纤维,补充钙、铁、锌、镁及维生素B族和 维生素C等,烹调方法以蒸、炖为主,应切细煮软。进食定时定量,不仅有利于提高胰岛素敏感性,改善血糖代谢[8],还能调整好胰岛素剂量和不发生低血糖或严重高血糖[9]。例如,当讨论低血糖时。我们常常过于强调它的危害,症状以及防治方法,于是孕妇宁可将血糖控制在较高的水平,以便避免低血糖的发生。因此在讨论低血糖时,我们首先应强调将血糖尽可能地降至正常水平的好处,同时指出低血糖是糖尿病治疗中的一个副作用。应让孕妇了解饮食控制是糖尿病治疗和护理的关键。如果患者的新知识能够建立在理解之上,则更容易被记住,同时还能更灵活的运用。
因此,在饮食指导的实施过程中,根据孕妇的个体差异给予具体指导,使孕妇及其家属懂得并学会食品交换法,自觉实施饮食治疗,促进孕妇养成良好的生活习惯,建立合理的饮食结构,以利于血糖的控制。
1.3.4.2 心理护理 这是近年来推荐并重视的护理问题。GDM的危险性增加了孕妇的焦虑与不安,而烦躁、抑郁、焦虑等不良情绪可引起体内生长激素、胰高血糖素、去甲肾上腺素等应激性激素的分泌增加,进一步引起血糖增高,从而加重病情,造成恶性循环。另外,很多学者发现糖尿病患者的人群焦虑与抑郁的出现率显著高于一般人群,专业人员应意识到孕妇的这种脆弱性,除了确实需要外,不要对她们施加任务或治疗措施,一般的给予心理疏导,针对孕妇目前的心理状态,科学认真地分析及解释,给予安静、舒适的环境,给予家庭支持疗法,使孕妇得到系统支持,从而帮助孕妇缓解或减轻甚至消除焦虑及抑郁症状[10],以良好的心境,主动配合治疗,提高治疗效果[11]。
1.3.4.3 运动指导 运动是GDM的基础治疗方法之一。“运动处方”一词是50年代由美国生理学家卡波维奇首先提出,1969年被WHO正式采纳。运动处方是指符合个人状况所制定的运动方案[12]。骨骼肌运动除消除能量外,尚有增加胰岛素与受体结合,改善心肺功能,调节机体免疫功能的作用,运动会消耗葡萄糖和减少胰岛素的需要量,对帮助平衡胰岛素和血糖有重要作用[13]。助产士与孕妇共同制定适当的、规律的运动计划,帮助患者建立良好的生活习惯,生活起居有序,根据孕期的不同阶段适当活动,最好散步。
1.3.4.4 胰岛素治疗 由于口服降糖药可以通过胎盘影响胎儿,故孕期不使用口服降糖药。如通过饮食治疗,血糖不能达到正常水平的孕妇,主张给予胰岛素治疗。胰岛素治疗是药物控制GDM糖代谢紊乱的最佳选择,并主张使用人胰岛素,以避免动物胰岛素结合抗体的产生。胰岛素的剂型和剂量,应个体化,一般选用短效和中效胰岛素[14]。妊娠期胰岛素用量应根据病情及孕期进展而调整,并随妊娠月份的增加,体内各种内分泌激素、雌激素、生长激素、肾上腺皮质激素和甲状腺激素的分泌量均有增加,胎盘还分泌胎盘生乳素,这些激素在四周组织中都有抗胰岛素作用,目的使母体对葡萄糖的利用量和消耗量降低,以满足胎儿葡萄糖的需要和摄取,因此妊娠期胰岛素的需要量比非孕期时增加50%~100%,甚至更高[15]。用药期间,若发现出现面色苍白、出汗、心慌、颤抖、有饥饿感,甚至昏迷等,应急测血糖、尿酮体,以确定有无酮症酸中毒或低血糖。一旦出现低血糖,可饮糖水或静脉注射50%葡萄糖注射液40~60 ml,并立即通知医师。
1.3.4.5 预防感染 妊娠期糖尿病患者白细胞的吞噬及杀菌作用明显降低。因血糖高使渗透压增高而抑制白细胞的吞噬能力,降低对感染的抵抗力,另外由于血糖、尿糖浓度升高,有利于某些细菌生长。因而妊娠期呼吸道、泌尿生殖系统、皮肤均易感染。妊娠期须加强对孕妇的卫生宣教,勤换洗、注重口腔卫生。分娩期应为孕妇提供安静、清洁、空气新鲜的环境
1.3.5 评价和随访 评价和随访是糖尿病教育的重要组成部分。结果的评价应包括孕妇是否掌握了自我管理所需的知识与技能,是否有预期自我管理行为的出现。血糖控制水平及健康状况是否得到改善。及时评价是保持高质量糖尿病教育的必要条件。孕妇孕期的生活方式,有关的知识和技能、态度、病情等将随着时间的推移而发生改变。因此,持续不断的再评估,以及相应的教育和支持是必不可少的。
2 结果
数据处理:原始数据使用SPSS软件是进行录入和分析。
DI组39例孕妇在干预前全部接受了满分为30分的糖尿病相关知识测试,其中35例在妊娠末期接受了相同的糖尿病相关知识测试,结果如表1。
从表1、表2可知,经接受系统的糖尿病知识教育后,其相关知识水平有了较大的提高,P 表1
DI组孕妇教育前后糖尿病相关知识,
自我管理行为变化(x±s)
教育前n=39教育后n=35
糖尿病相关知识得分10.41±4.6023.22±3.80
标准分40.73±7.5842.50±8.61
糖尿病自我管理行为得分19.56±3.2232.41±5.39
注:经配对t检验 :P0.05
餐后2 h血糖8.91±1.966.34±1.288.55±1.338.78±0.28P0.05
3 讨论
3.1 改进现有的妊娠期糖耐量降低孕妇治疗与管理模式的必要性 妊娠期糖耐量降低是妊娠中、晚期孕妇常见的并发症,可能与孕中、晚期拮抗胰岛素的激素和人体胎盘催乳素、游离皮质醇,雌激素,孕激素,泌乳素明显升高,出现不同程度胰岛素抵抗有关,绝大部分孕妇可通过增加胰岛素分泌来维持正常糖耐量,因此在妊娠37~38周时胰岛素需要量会增加3~4倍,这种胰岛素需要量增加由B细胞的增生肥大来代偿,小部分则由于胰岛素储备功能不足,胰岛素受体数减少或功能降低,不能分泌足够胰岛素来代偿,而发展为妊娠期糖尿病或妊娠期糖耐量降低[16]。妊娠期糖耐量降低的妊娠结局主要取决于孕期血糖的控制。因此,加强妊娠期糖耐量降低孕妇的糖尿病教育,充分调动孕妇的积极性,改进我国对这类孕妇传统的治疗与管理模式是非常必要的。
3.2 糖尿病教育在提高孕妇疾病知识,疾病控制行为中心作用 糖尿病教育又称糖尿病自我管理教育,特指针对糖尿病孕妇的健康教育是教给糖尿病孕妇有关的自我护理,控制急慢性并发症的知识与技能,以及如何改变生活方式,有效地控制糖尿病的过程。由于糖尿病的治疗与控制与每个孕妇的饮食,活动,情绪等生活琐事密切相关,糖尿病孕妇必须掌握控制糖尿病的各钟知识与技能,以避免急性并发症,预防或延缓慢性并发症的发生和发展。虽然一般情况下,患者并不可能真正成为医生,但是经过专业人员的指导与训练,多数孕妇能够在日常生活中较好地控制糖尿病,成为其糖尿病治疗与控制中最积极,最主动的成员,糖尿病治疗的成功与否,很大程度上取决于孕妇掌握糖尿病相关知识的多少。糖尿病教育是促使孕妇积极主动地参与和配合的根本。
3.3 糖尿病教育在改善妊娠期糖耐量降低孕妇血糖控制的作用 糖尿病教育是教给孕妇有关控制糖尿病的知识和技能,以期最终达到改善血糖控制,提高生活质量,促进健康的结果。 糖尿病教育者应当掌握有效的治疗性教育方法的3个策略。既注重患者的个人经验和实践,将特定的知识和技能与一般的治疗性目标结合起来,努力增进患者的理解。
3.4 助产士在妊娠期糖耐量降低孕妇健康教育中的作用 教育是促进人们精神、心理,躯体健康的手段,本调查中糖尿病教育助产士采用了一对一教育为主方式,对妊娠期糖耐量降低的孕妇进行了有关妊娠期糖尿病管理的知识和技能的系统教育,并通过随访不断强化患者行为的改变,直至妊娠结束。本调查显示糖尿病干预组在接受教育前后其糖尿病的知识和控制行为都有了明显的改善。这些表明,作为健康教育主体的助产士,采用适当的教育方法,行为改变策略开展糖尿病教育,在妊娠期糖耐量降低孕妇教育中发挥了积极的作用。从而加强了妊娠期糖耐量降低孕妇心理护理,消除焦虑与烦躁心理,积极配合医师,坚持饮食治疗和运动疗法,协助胰岛素治疗,坚持监测血糖,预防低血糖和感染的发生,使孕妇愉快的度过孕期。
参 考 文 献
[1] 杨慧霞,赵瑞琳.妊娠期糖尿病的诊断与处理.中国实用妇科与产科杂志,1998,14(4):206.
[2] 孙宝治,王晓光.妊娠期糖耐量降低与妊娠结局关系的前瞻性研究.中华妇产科杂志,1994;3(29):141 .
[3] 杨红利,张艳梅.妊娠糖尿病的护理体会.中国冶金工业医学杂志,2005,22:332.
[4] 这建坚.糖尿病教育护士地位与作用-访问澳大利亚糖尿病中心有感.中华护理杂志,2000,35:445.
[5] 张金慧,吕阳梅,马燕,等.新型饮食疗法对2型糖尿病患者的干预效果.中华护理杂志,2004,39:739.
[6] 尹红.妊娠合并糖尿 病的护理进展.天津护理,2005,4:116.
[7] 侯美秀.糖尿病患者的饮食治疗及护理.护士进修杂志,2001,16:640.
[8] 陈庆亚,舒红文,骆玉秋,等.社区糖尿病病人饮食治疗现状调查.中华护理杂志,2003,17:268.
[9] 张殷,冯伟玲,朱绍芬,等.妊娠期糖尿病患者的饮食指导及护理.热带医学杂志,2004,4:332.
[10] 马玉茹.63例糖尿病病人焦虑,抑郁症状分析.护理研究,2001,15:103.
[11] YoungM.ProgressingofNurisingCareinDiabetesMellitus.NursTimes,1994,90:517.
[12] 向文青,曾伟杰,赵华妹.糖尿病护理进展.南方护理学,2000,7:58.
[13] 杨红利,张艳梅.妊娠糖尿病的护理体会.中国冶金工业医学杂志,2005,22:332.
[14] 黎悬华.妊娠糖尿病的孕期护理.国际医药卫生导,2003,9:64.
[15] 刘玉洁,申世芳.妊娠期糖尿病的胰岛素治疗及监护.中华内分泌杂志,1995,27:158.
[16] Claus kuhl.Etiology and pathophysiology of GDM.Diabetes,1985,34(Supple2):66.
