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【关键词】 肱骨近端骨折;骨折内固定术;锁定接骨板 对移位明显的肱骨近端骨折，多数学者支持手术治疗。但各家报道的手术和内固定方法众多,且在手术适应证的选择上存在颇多争议。我院自2006年6月至2008年12月,应用肱骨近端锁定接骨板治疗此类患者18例,报告如下。�
1 临床资料�
本组18例，男7例，女11例。年龄18~82岁，平均54岁。交通事故伤9例，高处坠落伤6例，摔伤3例，均为闭合性骨折。依据Neer分型［1］：二部分骨折5例,三部分骨折10例，四部分骨折3例。伤后至手术时间0~5 d，平均3.1 d。�
2 治疗方法�
2.1 手术方法 采用臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉，仰卧位。对5例二部分骨折及3例三部分骨折采用肩峰下前外侧经三角肌分离入路。取肩峰下前外侧纵行切口(5 cm)钝性劈开三角肌(长度不超过5 cm)，将分开的三角肌向两侧牵开，纵行切开三角肌下滑囊，显露肱骨大结节及骨折端。对7例三部分和3例四部分骨折采用肩前外侧切口，经三角肌与胸大肌间进入，切口上至喙突上方锁骨下方，下至三角肌附着点，保护头静脉并向内牵开，锁骨下1. 5 cm处横行切断部分三角肌前缘并向外翻开，充分显露肱骨近端。不切开关节囊，注意保护附着于骨折碎片和大、小结节上的组织，以肱二头肌长头腱、肱骨大结节、结节间沟作为标志，确定肱骨头及大、小结节位置。�
牵引并旋转上臂，连同肩袖向下牵拉上移的肱骨大结节行骨折复位。C形臂X线透视骨折复位满意后，用1枚克氏针从大结节向肩胛盂方向穿入，暂时固定易上移的大结节及旋转的肱骨头，紧靠结节间沟外侧，大结节顶端或下方5 mm置入锁定接骨板固定骨折，其中3例骨折端内侧骨缺损患者进行植骨。对部分患者关节囊撕裂处予以缝合。再次透视检查螺钉长度合适，拔出克氏针，冲洗创口后置入负压引流管，最后逐层缝合切口。�
2.2 术后处理 术后第2天拔负压引流管，第3天适量肩关节主、被动活动，1周后加大主动活动练习，2周后加强肩关节主动及被动功能锻炼。�
3 治疗结果�
3.1 疗效评定标准 根据Neer标准［2］对肩关节功能进行评分：疼痛，35分；功能，30分；运动限制，25分；解剖复位，10分。术后总评定分数在90~100分以上为优，80~89分为良，70~79分为可，70分以下为差。术后定期进行随访，分别在术后2周、1个月、3个月、6个月、1年常规摄片检查并了解肩关节功能情况。�
3.2 疗效评定结果 本组18例，术后X线显示骨折解剖复位6例，功能复位12例，无切口感染等并发症。所有患者进行随访，失访1例。随访12~30个月，平均18个月，骨折愈合时间8~20周，平均12周。肩关节功能按Neer评定标准：肩峰下前外侧纵行切口组优7例，良1例；肩前外侧切口组优5例，良3例，可1例。�
4 讨论�
4.1 肱骨近端骨折手术治疗的必要性 肱骨近端骨折治疗的目的是恢复一个无痛的、活动范围正常或接近正常的肩关节。各家报道的手术和内固定方法众多,且在手术适应证的选择上存在颇多争议。影响肱骨近端手术疗效的因素很多，如骨折类型、患者年龄、骨质质量、复位程度、骨固定牢固度和患者术后康复等。而手术则是首先要恢复肱骨近端的解剖结构，并维持相对的稳定，允许患者早期的锻炼，最终达到满意的肩关节功能的目的。因此在选择手术和内固定方法上必须考虑到上述因素。手术是否微创、内固定是否牢固、能否允许早期和全面康复训练是影响肱骨近端骨折疗效的关键因素［3-5］。�
4.2 肱骨近端骨折手术内固定方式的选择 对于肱骨近端骨折,传统的手术固定方式多采用克氏针或螺钉固定。为了尽量减少软组织剥离，避免手术并发症，闭合复位和经皮穿针逐渐流行。但是，肱骨近端常规经皮穿针可能会损伤肩关节周围的重要解剖结构，如腋神经前支、肱骨头的软骨、头静脉；尽管能获得较理想的复位和对线，但并发症发生率较高，如穿针移位、关节僵硬、疼痛、感染、骨不连，50岁以上和骨质疏松的患者中并发症更多。由于固定不够牢靠,术后不能早期功能锻炼,需较长时间的外固定,常导致肩关节周围组织粘连,影响肩关节功能的恢复。切开复位、钢板内固定技术一直是治疗肱骨近端骨折的常用方法，但要达到坚强固定，手术暴露范围较大，其对组织的损伤也比较大，对局部血运有明显损害，并发症较多。锁定接骨板具有钉-板角度稳定性强和对骨膜血供损伤小的生物学固定优点，能达到有效固定和早期功能锻炼的目的,做到了骨折愈合与关节功能锻炼同步，最大程度减少了手术对局部血供的影响,有利于骨折愈合和减少肱骨头缺血坏死的发生［4，5］。Rose等对16例采用锁定接骨板治疗肱骨近端骨折的患者进行12个月随访，肩关节活动度与对侧差异无统计学意义。张磊等［6］利用锁定接骨板及传统钢板进行对比研究发现，锁定接骨板治疗组的疗效优于传统钢板组。陈云苏等［7］利用锁定接骨板及传统钢板进行对比研究发现，锁定接骨板组的疗效优于传统钢板组,并且未出现螺钉松动、滑脱及钢板断裂等并发症。结合本组病例资料，对肱骨近端骨折的手术内固定方式应首选锁定接骨板。�
4.3 手术操作要点及注意事项 ①麻醉必须充分，有利于复位;② 术中肱骨骨折端内侧皮质的对位、头干角的恢复及维持肱骨头的后倾是复位的基本要求，应尽量达到解剖复位。骨折复位时应在C臂X线机透视下进行，如复位困难，可于远或近骨折端插入克氏针(甚或骨圆针)撬拨协助复位。撬拨复位仍复位不佳者，切开复位;③ 对于难以复位或有关节囊、肩袖及肩关节周围肌膜韧带的严重损伤，需要对这些软组织进行修复，尽量减少肩周肌肉损伤对肩关节稳定产生的影响。对骨折端内侧骨缺损者应进行植骨;④ 骨折复位后行锁定接骨板固定时，要正确使用导向器，接骨板放置正确位置，避免肩峰下撞击。一般先在接骨板远端拧入一枚普通皮质骨螺钉，必要时也可于近侧端拧入松质骨螺钉一枚，使接骨板与骨面的距离＜2 mm，同时起到初步的复位固定作用，最后分别拧入锁定螺钉;⑤ 螺钉固定时应在C臂X线机透视下进行。向肱骨头拧入拉力螺钉至软骨面下5~10 mm，以使螺钉具有最大的抗拔出力，注意检查勿打入关节腔内;⑥ 需要注意腋神经界面在肩峰下5~7 cm以下通过，三角肌劈开尽量不要超出此范围，否则导致腋神经损伤;⑦ 保证有效固定的同时进行早期术后功能锻炼，防止诸多并发症的发生。�
参 考 文 献�
［1］ 俞光荣,主审,张世民,等.骨折分类与功能评定.人民军医出版社,2008:112-114.�
［2］ 俞光荣,张世民,李海丰.骨折分类与功能评定.人民军医出版社,2008:304-305.�
［3］ 黄海晶,金鸿宾,王志彬,等.肱骨近端骨折的解剖特点与治疗.中国矫形外科杂志,2007,15(6):435-437.�
［4］ 韩本松,范存义,曾炳芳.复杂性肱骨近端骨折的外科治疗.中国矫形外科杂志,2005,13(20):1545-1547.�
［5］ 张岩,杨铁毅,刘树义,等.应用锁定接骨板微创固定治疗肱骨近端骨折31例初步随访分析.中国矫形外科杂志,2009,17(12):898-890.�
［6］ 张磊,杨海涛,曾前来,等.锁定钢板与常规手术治疗肱骨近端骨折疗效比较.中国矫形外科杂志,2004,12(10):728-731.�
［7］ 陈云苏，杨轶，蒋淳.肱骨近端锁定钢板与传统AO钢板治疗老年肱骨近端骨折的比较.中华创伤骨科杂志,2006,8(11):1010-1012.�
