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[摘要] 目的:观察氯胺酮对肺癌开胸术后患者舒芬太尼静脉自控镇痛效应的影响。方法:肺癌择期开胸手术患者45例,男33例,女12例,年龄45～70岁,体重47～71 kg,根据氯胺酮持续输注的剂量随机分为三组,Ⅰ组为对照组持续输注等容量生理盐水,Ⅱ、Ⅲ组于切皮后分别输注氯胺酮42 μg/(kg・h)和83 μg/(kg・h),至术后24 h镇痛结束。缝皮后经颈内静脉接施曼信电子镇痛泵(内含用生理盐水稀释至100 ml的舒芬太尼250 μg),参数设定为负荷剂量5 μg,背景剂量1 μg/h, PCA追加剂量2.5 μg, 锁定时间3 min。术后患者诉疼痛后视觉模拟评分(VAS)>0,开机镇痛,记录开机给负荷量后0、4、8、16、20、24 h等时间点舒芬太尼的累积用量、按压次数(D1)、实进次数(D2)、BP、HR、RR、SpO2、VAS、Ramsay评分和不良反应及治疗措施。结果:术后0、4 h等时间点VAS评分、D1和D2,Ⅰ组高于Ⅱ组和Ⅲ组,且呈下降趋势(P0.05。总体满意度(GSS≤2),Ⅰ组11例(53.3%),少于Ⅱ组12例(80%)和Ⅲ组15例(100%),P4)时,由医生静脉注射曲马多25 mg,并记录追加次数;⑤总体满意度[6](GSS),术后24 h 由患者及家属对镇痛效果、不良反应和性价比三项指标综合评定(1很满意,2满意,3一般,4不满意,GSS≤2为满意);⑥不良反应,恶心、呕吐、瘙痒等;⑦精神状态,躁动不安、多语、定向障碍和准确应答等。
记录两组手术时间和硬膜外腔止痛药用量及开机给负荷量后0、4、8、16、20、24 h时舒芬太尼累积用量、Dl、D2、BP、HR、RR、SpO2、VAS评分、Ramsay评分和不良反应及治疗措施。
1.4 统计学分析
统计学处理采用SPSS 10.0统计软件,计量资料以(x±s)表示,组间比较单因素方差分析多重比较(LSD最小统计学差异法),计数资料比较采用?字2检验,等级资料比较采用秩和检验,P0.05。见表1。
术后0、4 h等时间点VAS评分、D1和D2,Ⅰ组高于Ⅱ、Ⅲ组,P0.05,见表3。
3 讨论
肺癌或肺部良性肿瘤须开胸手术治疗,此类手术不仅创伤大,而且疼痛剧烈、持续时间长,术后可影响患者咳嗽、排痰,可导致继发性肺不张,甚至感染等并发症[7],因此术后镇痛对肺癌、肺叶切除的开胸患者非常重要。开胸术后镇痛方法主要包括连续硬膜外镇痛、静脉镇痛、肋间神经阻滞或冷冻、椎旁阻滞、胸膜间阻滞等,其中以静脉镇痛为常用,多选择阿片类药。对于部分或全叶肺切除肺癌患者,呼吸抑制是其必须避免的风险。
本研究显示,VAS评分随时间推移呈下降趋势,无一例出现明显呼吸抑制,提示舒芬太尼用于肺癌开胸术后静脉镇痛是安全可行的,与文献报道一致[8]。舒芬太尼是一种新型高脂溶性的阿片类药,易透过血脑屏障与中枢阿片受体结合发挥中枢性镇痛,同其他阿片类药一样,具有呼吸抑制作用,但弱于吗啡或芬太尼[9],适合静脉镇痛。临床上,可选择配伍其他非阿片类,通过协同或相加效应减少舒芬太尼静脉镇痛用量以进一步降低其呼吸抑制的风险。
本研究显示,PCA启动时和术后4 hⅡ组和Ⅲ组VAS评分低于Ⅰ组,且24 h各时段舒芬太尼累积用量低于Ⅰ组,提示术中持续输注氯胺酮可有效预防或减轻开胸切口疼痛,减少舒芬太尼用量。氯胺酮是一种非特异性NMDA受体激动药,非传统意义的镇痛药,但具有抗疼痛过敏、抗异常疼痛及吗啡耐受的保护作用[10-12],可用于术后镇痛。但由于氯胺酮具有锥体外系方面的症状,限制了其在术后镇痛方面的应用。文献报道,小剂量氯胺酮能有效减少μ受体的激动药消耗量,并减少术后恶心呕吐的发生率[5]。本研究显示,Ⅱ组和Ⅲ组恶心呕吐等不良反应发生率与Ⅰ组相似,也未见有明显锥体外系症状,但镇痛的总体满意度高于Ⅰ组,提示小剂量氯胺酮作为舒芬太尼静脉镇痛一种辅助药在临床上有推广意义。
总之,持续输注小剂量氯胺酮可减少肺癌开胸手术后舒芬太尼静脉镇痛用量,不良反应少,可提高患者镇痛满意度。
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