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[摘要] 目的:探讨运用中医手法整复同时配合中药治疗肱骨髁上骨折的临床疗效。方法:回顾性分析2003年6月～2008年6月收治的73例肱骨髁上骨折患者的临床资料。结果:本组患者经40 d～3个月的随访,结果显示优 44例,良25例,差4例,优良率达到94.5%。结论:中医手法整复配合中药治疗肱骨髁上骨折的临床疗效肯定,在符合适应证的前提下可以在临床上推广运用。
[关键词] 手法整复;肱骨髁上;骨折
[中图分类号] R274.11
[文献标识码]A
[文章编号]1674-4721(2009)08(a)-070-02
肱骨髁上骨折是儿童时期最常见的骨折,好发于5～8岁儿童[1]。根据引起骨折的暴力的来源和方向的不同,可将肱骨髁上骨折分为伸直型、屈曲型和青枝型,其中的伸直型达90%以上[2]。肱骨髁上骨折一旦处理不恰当易发生肘内翻,有效的治疗方法是临床医生关注的课题。本文回顾性分析了我院2003年6月～2008年6月收治的运用中医手法整复配合中药治疗73例肱骨髁上骨折患者,临床效果较好,现报道如下:
1资料与方法
1.1 一般资料
本组73例患者中男52例,女21例,年龄3～16岁,左侧19 例,右侧54例。其中伸直型52例,屈曲型8例,青枝型13例。本组闭合性骨折65例,开放性骨折8例。受伤的原因:主要为爬高跌倒,追逐溜旱冰摔伤,其次为骑车跌伤。受伤当天来诊的 48例,2 d内来诊者15例,3 d内来诊者10例。全部病例不包括伴有血管、神经严重损伤,需作急诊手术治疗的患者。
1.2 治疗方法
1.2.1整复手法 ①拔伸牵引:患者仰卧于在床上,根据病情采用臂丛麻醉或不予麻醉,助手握患者前臂和骨折近端的上臂进行拔伸牵引,使之牵开重叠,持续 3～5 min。②旋转捺正:在有旋转的情况下先纠正旋转移位,术者双手握住远端骨折区,帮助远端助手使患者的前臂向前或向后旋,然后术者用一手的掌大鱼际肌靠骨折近端,另一手掌大鱼际肌靠背折远端,用“捺正手法”矫正侧方移位。③前顶后拉屈肘:术者需要蹲下,两个拇指从患者的肘后将远端向前推,其他手指环抱骨折的近端前方向后按压,同时要告诉远端的助手在拔伸基础上缓慢地屈肘,通常可以感到骨折复位骨擦音,肘关节应该屈曲超过90°位。④术后固定:伸直型的采用后侧石膏托固定肘关节在90°～120°的屈曲位置。同时将患者的前臂向桡侧外展,外翻在 5°～10°固定,尺偏型采用前臂旋前位的方式,上好石膏后再用绷带缠绕患肢和胸部数圈,这样可以将患肢上臂固定于胸部前侧方。桡偏型采用前臂旋后位的方式,屈曲型则屈肘40°～60°,屈肘角度以可以触及桡动脉搏动为准,如果发现搏动减弱或消失应将肘关节伸直,直到可以触及搏动为止。复位、固定完成后,常规检查桡动脉搏动情况,正中、尺、桡神经支配的手部运动和感觉的情况。同时X线拍片复查复位情况。本组13例青枝型骨折,其中有8例向前或向后成角,采用扳提推按手法矫正其成角,然后以单托板超肘关节屈肘90°外固定,发现有5例无明显移位的青枝骨折不予整复,单托板超肘关节屈肘90°固定,通常于2周后解除固定。52例伸直型患者采用坐位或卧位,将患肘屈曲20°,然后由两助手纵向拔伸牵引,直至前臂逐渐回到中立位,有旋转移位者应在拔伸的时候旋转复位,在矫正侧方移位时候,术者用两手掌的根部分别置于肱骨内外髁处施行捺正手法,然后四指在肘前端提近端,双手拇指在远折端的后侧向前推按,同时在助手的牵引下逐渐屈肘至110°以矫正前后移位,然后用触摸的方法检查骨折对位情况,最后作患肢的夹板外固定,屈肘90°,大概固定 4～5周。
1.2.2 中药治疗 早期以活血化瘀止痛为主,用药:荆芥、当归、土元、丹参、生地、赤芍、陈皮、自然铜、桑枝等;中期结合通络、接骨续筋,用药当归、泽兰、红花、独活、骨碎补、陈皮、续断、狗嵴、伸筋草等,后期宜益气血、补肝肾、壮筋骨,用药黄芪、党参、当归、熟地、白术、白芍、陈皮、五加皮、千年健等。本研究中还在七厘散的基础上,加透骨草、川芎、地榆炭、金银花、蒲公英各30 g,自然铜、薄荷、黄柏、当归各20 g,为 1剂,一起研成细末,蜜糖煮热调成糊状,制成药膏。在术者维持骨折对位的情况下,助手将中药膏平涂在棉纸上,然后将其包裹患肢。
1.2.3 功能锻炼 术后当日立即进行握拳伸指活动,术后当日进行屈肘功能锻炼,以患者不痛为原则,逐渐扩大范围,切忌伸肘活动。
1.3 疗效标准
参照中医病症诊断疗效标准及肘关节活动范围、携物角改变两项指标制定,优:对位良好,伸屈功能正常,无肘内翻。良:肘屈伸受限10°~20°。肘内翻 5°～10°。可:肘屈伸受限20°～30°, 肘内翻10°～20°,不需特殊治疗。差:肘屈伸受限30°以上,肘内翻 20°以上 。
2 治疗结果
本组患者经40 d～3个月随访,结果显示优44例,良25例,差4例,优良率达94.5%。
3 讨论
3.1 肱骨髁上骨折治疗方法的选择
肱骨近端的前方有肱动脉、肱静脉、正中神经,其前外侧及后内侧分别有桡神经和尺神经走行,一旦肱骨髁上发生骨折,特别容易损伤以上重要结构[3]。根据肱骨髁上骨折类型及损伤程度,选择正确的治疗方法是成功治疗的关键。本组病例主张以手法整复治疗为主,除了合并肘部血管、神经的撕破或离断伤,需作急诊手术探查修补,骨折端运用内固定外,包括部分开放性骨折的病例,不宜即时手法整复者均可采用尺骨鹰嘴骨牵引及夹板固定的方法。在肱骨髁上骨折手术治疗中,因为骨膜的剥离、关节囊或多或少的破坏、出血等因素容易导致成关节僵硬及异位骨化等不良并发症;而应用传统中医正骨手法治疗,具有操作简便、疗效确切的优点。本研究中患者经手法整复后40 d～3个月随访,结果显示优 44例,良25例,优良率达94.5%。
3.2 肱骨髁上骨折的并发症处理
肘内翻是肱骨髁上骨折最常见的并发症,发生率在30%以上。肘内翻发生的机制主要是骨折同时肱骨远端内侧骨骺受到损伤,骨折时内侧骨质便挤压塌陷;骨折时内侧骨膜剥离掀起骨膜下血肿形成,血肿机化逐渐牵拉所致;手法整复不完全,残留尺偏或旋前移位。骨骺损伤并发肘内翻尚无有效的方法预防,我们认为整复骨折时应动作轻柔,禁忌粗暴,避免损伤血管神经,避免因为骨折磨损而增加骨折的不稳定因素。在完全矫正骨折移位的同时,应使桡侧骨质挤压塌陷造成 7°～10°桡倾角。用夹角固定保持骨折的位置,应用前臂托板及颈腕带悬吊来克服铅笔重量的尺倾移位,则前臂放置于旋后位[4]。反之,将前臂放置于旋前位。防止肘内翻关键是正确复位后纠正尺偏。我们应该做到如下几点,首先,在手法复位时,将前臂向桡侧外展,使骨折端桡侧骨皮质嵌插并稍有桡倾。将关节置于肘外翻15°的位置并在石膏塑形时注意维持该位置,必要时在骨折端尺侧加用棉垫。同时前臂保持旋前位,这样能使前臂伸肌群紧张,骨折端外侧间隙缩小,内侧骨间膜枢纽作用紧张,阻止骨折远端向尺侧倾斜。以上措施均可以有效预防肘内翻形成。复位固定后,应当适当给予活血化瘀,促进骨质生长的药物,这样可起到消肿、止痛、促进骨痂生长的作用。此外,为了预防肘关节僵直,可以恰当地进行早期功能锻炼。另外,由于肘关节结构的特殊性,在肘关节伸直、前臂旋后位时,存在有5°～7°的提携角,根据力学原理在这种位置拔伸牵引肘外侧张力应该大于肘内侧[5-6],使骨折远端受到向内的应力作用,而产生向内移的趋势。但在前臂旋中位或旋前位拔伸牵引时提携角消失,肘内外两侧张力平衡,骨折远端不受到应力作用。所以,我们主张桡偏型肱骨髁上骨折采用前臂旋后位拔伸牵引,并且要固定于完全旋后位,而单纯后移位型或尺偏型采用前臂中立位或旋前位拔伸牵引同时固定于旋前位。这样可以避免远折端尺偏,同时防止肘内翻。
3.3 功能锻炼问题
功能锻炼对骨折的恢复起着非常重要的作用, 应该积极有效地进行手指伸屈锻炼,这样对肿胀消退、防止缺血性挛缩是有益的。早期的 7～10 d主要是握拳运动,以后可进行小幅度的肘关节屈伸活动,解除外固定后则要加强肘关节的屈伸度,防止关节粘连,直至关节活动正常为止。本组病例分析未发现因手指伸屈锻炼不良而发生再移位者。在固定 4周左右时即使 X线片清晰地显示骨折线,也应解除外固定,进行功能锻炼。
3.4 手法操作中的几个问题
在肱骨髁上骨折的诊断确立后,应该仔细检查患肢桡动脉搏动及相关血供指标,同时对于正中、尺、桡神经支配的运动和分布的感觉区是否正常尤为重要。血管、神经损伤常常是手术探查、开放复位的指征,因此,在手法整复以前,一定要检查清楚是否伴有血管、神经的损伤。对于移位严重的患者,矫正旋转移位(旋前)和侧方移位是矫正伸直型骨折的特点,所以在施行手法时应将远端骨块旋后,施以侧压侧方移位,纠正前后移位时切忌使用暴力屈曲,否则易使远端移位而向前造成屈曲型骨折。对屈曲型骨折,应当先将其转变成伸直型骨折,然后再施行手法整复。对尺偏移位者,用矫枉过正手法复位,使骨折远端向桡侧移位0.2 cm左右[7-8]。骨折复位时应尽可能拔伸牵引,纠正重叠,整复骨折前后移位时,助手与术者应协调配合,在助手屈曲肘关节时,术者应整复骨折前后移位,此时术者可以感到骨擦感,左手拇、示、中指固定骨折端,右手轻微旋转上桡尺关节,此时感到磨擦停止时即表示骨折端稳定。为减少肘内翻发生率,在整复之后,术者可将前臂向桡侧旋转,使骨折断端,桡侧皮质嵌插或桡偏。对于难以复位及固定的尺倾移位者可以试用回旋手法将尺倾移位旋至中立或桡偏,并且维持其位置行牵引将其滑行复位,同时加强石膏固定侧方挤压达到桡偏。
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