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[摘要] 目的 探讨64排螺旋CT对不同性质粥样斑块的成像特点与64MSCT评判不同性质斑块所致冠状动脉狭窄程度的可靠性和准确性。方法 106例临床疑似和确诊冠心病患者行64MSCT和CAG检查。结果 斑块主要分布部位与冠状动脉病变分布规律一致。斑块性质与冠状动脉的狭窄程度无关（r=-0.130，P＞0.05）。64MSCT评判所有斑块所致血管狭窄程度与CAG高度一致（K值0.799，P＜0.001），评判软斑块、纤维斑块所致狭窄程度的可靠性优于钙化斑块（K值分别为0.839，0.853，0.738，P均＜0.001）。64MSCT评判所有斑块所致血管狭窄程度敏感度、特异度、阴性预测值、阳性预测值分别96.7%、88.7%、87.9%、96.9%，对钙化斑块所致病变易过高评价（敏感度、特异度、阴性预测值、阳性预测值分为95.1%、86.7%、97.3%、78%）。结论 64MSCT冠状动脉成像能清晰显示冠状动脉内斑块的情况，可以作为一种筛查冠心病无创检查手段应用于临床。
[关键词] 64MSCT冠脉成像；冠状动脉造影；粥样斑块
[中图分类号] R445.3[文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2009）12-30-03
CT冠脉成像检查成为人们研究的热点，本文探讨冠状动脉不同性质粥样斑块64MSCT成像特点与64MSCT评判斑块所致血管狭窄程度的可靠性与准确性，进一步明确64MSCT的临床价值。
1材料与方法
1.1研究对象
选择2008年1~10月间我院临床疑似和确诊冠心病患者106例，男66例，女40例；年龄36～82岁，平均（65.3±5.9）岁。所有患者均行64MSCT和CAG检查（两项检查间隔时间≤2周）。排除并肺功能不全不能屏气20s、心律失常（如心房颤动等）、心率药物难以控制70/min以下、心功能Ⅲ～Ⅳ级（NYHA分级）、肾功能不全（血肌酐＞120μmol/L）、甲状腺功能亢进、妊娠、电解质紊乱、冠脉支架置入或搭桥手术病史、凝血功能异常、有明显出血倾向、急性心肌梗死患者。
1.2方法
1.2.164MSCT冠状动脉成像采用美国GE公司64MSCT机行冠状动脉扫描检查。心脏扫描模式。心电门控技术采集数据。对比剂370mgI.ml-1碘普罗胺（总量1.5mL/kg），采用双筒高压注射器经肘静脉注入（速率5mL/s）。先行定位像扫描，为冠状动脉扫描和峰值时间测定提供断层定位，扫描参数管电压120kV、管电流20mA。扫描范围气管隆突水平至心脏膈面以下2cm，层厚、间隔5mm。小剂量对比剂预实验法测定增强扫描延迟时间，一般20～25/s。输入延迟时间启动冠状动脉扫描程序，扫描参数管电压120kV、管电流700mA，层厚、间隔0.625mm，扫描速度0.5s/圈。回顾性心电门控技术按R波后心动周期35%～75%、间隔10%多期相采集图像与重建（一般默认75%），采用最大密度投影、曲面重组、容积再现等重建技术对冠状动脉及其分支血管进行图像后处理并分析。重建参数层厚、间隔0.625mm，视野25×25cm，图像矩阵512×512。扫描时要求患者提前5s屏气。
1.2.2CAG检查采用日本岛津数字减影血管造影机。局麻下采用Seldinger法常规穿刺股动脉或桡动脉，采用5F多功能导管行左、右冠状动脉造影，多个体位投照观察。
1.3观察指标及标准
①冠状动脉狭窄程度：参照美国心脏协会冠状动脉13节段分段法[3]对LM，LAD近段、中段、远段，D、LCX近段、远段，OM，RCA近段、中段、远段，PDA，PLA，直径≥2mm的血管段进行评价。64MSCT采用半自动血管分析软件，以狭窄部位两侧相对正常的管腔直径的平均值为参照值定量评价；CAG采用国际通用目测直径法定量评价[1]。血管狭窄程度分级标准：正常（1级），≤50%为轻度狭窄（2级），51%～75%为中度狭窄（3级），76%～99%为重度狭窄（4级），99%以上为完全闭塞（5级）。②斑块性质判断标准[2]：软斑块CT值-40～50HU，纤维斑块CT值为50～120HU、钙化斑块CT值为＞120HU。
1.4统计学处理
采用SPSS10.0统计软件。计量资料以（χ±s）表示，计数资料用率表示。斑块性质与冠状动脉狭窄程度关系采用x2检验及Pearson列联系数分析；64MSCT评判斑块所致狭窄程度的可靠性、准确性采用Kappa检验和敏感度、特异度、阴性预测值、阳性预测值分析，Kappa指数K值≥0.75一致性极好，0.4～0.75中、高度一致，≤0.4一致性差。P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.164MSCT检出斑块情况
钙化斑块124个，其中LM 8个、LAD近段24个、LAD中段12个、LAD远段6个、D 6个、LCX近段12个、LCX远段4个、OM 4个、RCA近段28个、RCA中段8个、RCA远段2个、PDA 6个、PLA 4个；纤维斑块63个，其中LM 6个、LAD近段6个、LAD中段12个、LAD远段6个、D 3个、LCX近段9个、OM 3个、RCA近段12个、PDA 3个、PLA 3个）；软斑块75个，其中LM 5个、LAD近段20个、LAD中段15个、LAD远段5个、D2个、LCX近段10个、LCX远段5个、RCA近段5个、RCA中段5个、RCA远段3个。
2.2不同性质斑块与冠脉狭窄程度的关系（表1）
2.364MSCT评判不同性质斑块所致血管狭窄可靠性评价（表2）
2.464MSCT评判不同性质斑块所致血管有意义狭窄（血管狭窄程度�50％）的准确性（表3）
3讨论
随着多排CT机特别64MSCT相继问世，无创心血管影像学成为医学界关注的热点，但其临床价值需进一步研究。
3.1成像质量控制
64MSCT空间及时间分辨率很高，清晰显示冠状动脉及其分支结构，但伪影仍是限制其在冠心病中应用的关键因素[2，3]。笔者认为控制心率及选择合适的重建相位窗是减少心脏搏动伪影的重要措施。为获取良好图像，本研究在扫描前要求患者心率控制在70/min以下，但仍有18例患者于扫描过程因心率增快而使部分重建图像出现错层、中断不得不择期检查，其中右冠状动脉受影响最大（14支），其次为左回旋支（4支），其原因与这两支血管的解剖位置有关，两者位于房室沟，对心脏搏动影响最大。本研究用不同重建图像相位窗重建图像，发现选择50%～75％期相图像效果较佳，因为此期相心脏处于舒张中期，冠脉血流相对稳定，伪影产生较少，与国外Achenbach等[4]研究（50%～80%）相近。
3.2对冠脉斑块的研究
众多研究表明，临床急性心血管事件的发生并不直接与冠脉狭窄程度相关，而与斑块不稳定直接相关[5]。斑块性质决定其稳定性。已有研究证实脂核体积＞40％的软斑块是心血管事件肇事病因。Schroeder等以血管内超声作对照研究证实，多排CT能通过测量斑块CT密度值将不同性质的斑块进行区分。本研究依据CT密度值对斑块进行性质区分，共检出钙化斑块124个、纤维斑块63个、软斑块75个，经统计分析发现粥样斑块好发部位依次为前降支（40.5%）、右冠状动脉（24.0%）、回旋支（15.3%）和左主干（7.3%），冠状动脉近中段斑块数量最多（67.9%），与CAG冠状动脉病变分布规律相一致。经分析斑块性质与冠脉狭窄程度的关联性，x2值6.858、r=-0.130，P＞0.05，显示两者之间无关联，与临床研究相符[5]。
3.3评判斑块所致狭窄的可靠性与准确性
本研究以CAG造影结果为对照，对64排CT可靠性与准确性评价。由表2可知，64MSCT共评判262支斑块所致血管病变，高估病变28支（软斑块9支、纤维斑块3支、钙化斑块16支），低估病变4支（纤维斑块、钙化斑块各两支）。以血管狭窄五分法做Kappa检验显示，64MSCT对所有性质斑块所致血管狭窄程度评价与CAG高度一致（K值0.799，P＜0.001），与国内王艳萍等四分法检验的结果相近（K值0.792）。以斑块性质分组进一步研究，软斑块、纤维斑块及钙化斑块的K值分别为0.839，0.853，0.738，P均＜0.001，提示64MSCT对软斑块及纤维斑块所致血管狭窄评价优于钙化斑块。国外Nicolaou等对患者进行64排CT与CAG比较，64MSCT敏感性、特异性、阴性预测值分别为97%、79%和96%。本研究（表3）对病变>50%的血管节段比较，64MSCT对所有斑块所致血管病变的敏感性、特异性、阴性预测值分为96.7％、88.7％、96.9％，两者从不同角度显示了64MSCT诊断高精确性。由表4还可看出64MSCT评判软斑块、纤维斑块所致病变的阴性、阳性预测值均＞90%，而钙化斑块的阴阳性预测值分别为97.3%、78%，提示64MSCT对软斑块、纤维斑块所致病变诊断准确性高于钙化斑块，易对钙化斑块所致病变过高估计，钙化高密度影是影响64MSCT管腔评价重要因素。
综上所述，64MSCT冠脉成像能较好显示冠状动脉内斑块致病情况，可以作为一种筛查冠心病无创检查手段应用于临床。
[参考文献]
[1] 李占全. 冠状动脉造影与临床[M]. 沈阳：辽宁科学技术出版社，2001：85-87.
[2] Vogl TJ，Aboimaali ND，Diebold T，et al. Techniques for the detection of Coronary atherosclerosis： multi-detector row CT coronary angiography[J]. Radiology，2002，223：212-220.
[3] Hong C，Becker CR，Huber A，et al. ECG-gated reconstructed multi-detector row CT coronary angiography：effect of varying trigger delay on image quality[J]. Radiology，2001，220：712-717.
[4] Achenbach S，Ulzheimer S，Kuettnr A，et al. Coronary artery motion velocity：measurement with electron-beam CT[J]. Radiology，2000，216：457 -463.
[5] 叶任高，陆再英. 内科学[M]. 第6版. 北京：人民出版社，2004：273.
（收稿日期：2008-12-11）
