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50%-75%的终末期肾病患者存在皮肤瘙痒，其中37%的患者可表现为令人心烦的瘙痒，乃至影响患者的生活质量。此外，有41%的终末期肾病患者曾经有过瘙痒历史，发生在透析中或透析后不久[1]。局部用药或口服抗瘙痒药物通常效果不佳，只有少数患者（18%）的可以得到部分缓解或减轻。由于近年各透析中心普遍提高了透析充分性，瘙痒患者的发生率已经明显下降，但瘙痒仍是长期透析患者一个令人烦恼的临床问题。
1病因病机
瘙痒的原因与发病机制不清。研究发现，在透析患者皮肤存在多种病理性变化，皮肤肥大细胞增多，活化后发生脱粒现象，释放组胺等活性物质。而且，体外循环设备（透析器，血管路等）也可以活化循环中的粒细胞并释放多种生物活性物质和组胺等，用酮替芬（肥大细胞稳定剂）在一定程度上可减轻患者的瘙痒症状，提示透析患者瘙痒可能与体内组胺释放、活性水平升高有关。皮肤活检还发现瘙痒的透析患者皮肤钙、镁、磷等矿物质含量增高，用紫外线照射皮肤后，不仅可以缓解瘙痒，而且皮肤磷也降至无瘙痒透析患者水平，表明钙、镁或磷酸盐在皮肤沉着参与了透析患者皮肤瘙痒的发病过程[1]。微血管病变也可以见于尿毒症或透析患者的皮肤损害而产生相应的皮肤症状，皮肤骚痒患者成功肾移植后大多可缓解症状或改善微血管病变。伴有高钙血症或继发于甲状旁腺功能亢进症的瘙痒，甲状旁腺次全切除后可以减轻，提示甲旁亢参与了透析患者瘙痒的发病。此外还可能与缺铁性贫血、维生素A过多，神经病变有关。
中医认为患病日久，脾肾两虚，脾虚不运，生湿蕴热；病久迁延不愈，耗伤气血，血虚则生风生燥，肌肤失去濡养。
2治疗方法
目前，血液透析患者皮肤瘙痒的治疗尚无肯定的有效手段，但治疗的基础是规律、强化、有效透析[1]。常用方法：1静注利多卡因，根据文献报道，在接受双盲实验研究的患者，静注利多卡因后部分患者瘙痒可以完全消失，部分患者瘙痒明显减轻，但用药后的第1-2天瘙痒常复发，除偶有低血压外无其他副反应。肾衰患者利多卡因血浆半衰期正常，提示给药后第二天仍然有效的机制可能与利多卡因的代谢产物仍具有抗痒作用，而且其清除率低下导致血浆清除半衰期延长所致。2考来烯胺，对透析患者的瘙痒有一定疗效。考来烯胺在体内可以结合有机酸，提示透析患者的皮肤瘙痒可能与体内某些有机酸化学物质的潴留有关。考来烯胺也可以治疗阻塞性黄疸引起的瘙痒（可能是结合胆汁酸之故）也可以减轻真性红细胞增多症引起的瘙痒。但考来烯胺可加重代谢性酸中毒。3口服药用碳（每天6g）也可以缓解尿毒症性皮肤瘙痒症状。其机制可能与药用炭吸附大量的有机或无机化合物，进一步增加患者肠道清除尿毒素的作用有关。4静点肝素可在一定程度上缓解透析患者的瘙痒症状。5减少透析液镁浓度，当透析液中镁离子的浓度降至0.2mmol/L时则引起患者血钙浓度下降，也可以减轻患者的瘙痒症状。6紫外线照射对缓解瘙痒有一定的治疗作用。7应用磷结合剂。8如果伴有甲状旁腺次全切效果满意。尽管如此，肾功能不全患者皮肤瘙痒的治疗效果各地报道不一。除上述方法外，还可以试用抗组胺药、安定药、镇静药等。如血液透析患者瘙痒严重导致入睡困难者，可在睡前进行温水洗浴，也可用洗剂炉甘石，但应避免局部用麻醉药。也有报道应用环丙甲羟吗啡酮、昂丹司琼治疗可良好缓解皮肤瘙痒者，但治疗肾病皮肤瘙痒的根本方法还是肾移植。
我们总结古人的经方和根据临床经验给予中药自拟方口服、熏洗，疗效满意。现总结如下：
2.1内治法
湿热型治宜清热利湿。皮肤瘙痒伴大便秘结，小便短赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数。方选龙胆泻肝汤、萆渗湿汤和二妙散加减，或用复方野菊花汤加减。发于上部者加桑叶、白芷、野菊花；发于中部者重用龙胆草、黄芩；发于下部者重用车前子、泽泻；伴有青筋暴露者，加泽兰、赤芍、川牛膝；瘙痒者加白鲜皮、地肤子、徐长卿；红盛者重用生地、赤芍、丹皮；便秘者加大黄或元明粉；便溏者苦寒之药减量，重用山药、扁豆等。
脾虚型治宜健脾利湿。皮肤瘙痒伴有腹泻、纳呆、怠无力，舌质淡，苔白腻，脉濡细无力。方用除湿胃苓汤、参苓白术散加减。
血虚风燥型治宜养血润肤，祛风止痒。皮肤瘙痒伴有头晕乏力，肢软多梦，舌质淡红，苔薄白，脉弦缓或沉细无力。方用四物消风散或当归饮子加减。瘙痒剧烈者加珍珠母、夜交藤、牡蛎、钩藤等安神镇静之品；皮肤干燥肥厚者加丹参、益母草、鸡血藤等活血化淤之品。
2.2外治法
中药熏洗方：苦参、蛇床子、白鲜皮、紫草、龙胆草、黄柏、苍耳子、百部、地榆、黄连、土茯苓、虎杖、蒲公英、丹参、丁香、薄荷、花椒、白矾、地肤子、冰片、徐长卿等。
参考文献
[1]王质刚，范敏华，郑法雷. 血液净化学[M]. 北京： 北京科学技术出版社， 第2版.2003年9月.
