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【摘要】 目的 探讨老年人胃十二指肠溃疡急性穿孔的临床特点及治疗方法。方法 对我院外科2002年12月到2009年12月收治的78例老年胃十二指肠溃疡急性穿孔患者的临床资料进行回顾性分析。结果 本组患者中10例行保守治疗,68例行手术治疗。其中38例行单纯穿孔修补术、30例行胃大部分切除术,治愈71例、死亡3例、术后出现并发症33例次。结论 老年人胃十二指肠溃疡急性穿孔容易误诊漏诊,手术并发症多。手术是主要治疗方法,应严格掌握保守治疗的指证,提高治愈率、降低病死率。�
【关键词】 老年人;溃疡穿孔;腹膜炎��
Clinical Analysis of elderly patients with acute gastroduodenal ulcer perforation.
YIN Fang,TAO Hong-mei,WANG Xiao-hong. Department of General Surgery, The Fiveth Affiliated Hospital,Sun Yet-sen University of Medical Sciences,Zhuhai 519000,China
【Abstract】 ObjectiveTo investigate the diagnosis and treatment of the acute perforated gastroduodenal ulcer. MethodsFrom 2002 to 2008 78 old-patients with acute perforated gastroduodenal ulcers were analyzed retrospectively. Results10 Patients in this group received conservative treatment, 68 cases with surgical treatment. 38 routine simple perforation repair, 30 patients with subtotal gastrectomy, 71 cases were cured, 3 died, 33 cases of postoperative complications times. ConclusionSurgical operation is the first choice treatment of the acute perforated gastroduodenal ulcer.In the course of the conservative treatment the surgical operation indication should be grasped so as to improve the cure rate and reduce mortality rate.�
【Key words】Old-Patients,Peptic ulcer perforation,Peritonitis
近年来随着质子泵抑制剂及H2受体拮抗剂等新型抗酸药物的出现及内科治疗的规范化,胃十二指肠溃疡手术治疗的病例明显减少。但其并发症急性穿孔常需要急诊手术治疗。老年患者胃十二指肠溃疡急性穿孔术前易被误诊,术后并发症多。如何对此类患者进行更好的诊治,本文就此问题做一探讨。�
1 一般资料�
我院自2002年12月到2009年12月共收治老年胃十二指肠溃疡急性穿孔78例,其中男:49例、女:29例,年龄60岁～82岁,平均68.6岁。既往有规律性上腹痛等溃疡病史的60例。发病后12小时内就诊的有44例,大于12小时就诊的34例。临床症状及体征较为典型的病例有56例,不典型者22例。X线检查发现膈下游离气体的有58例。手术前被误诊为急性胃肠炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎、急性胰腺炎的有20例。有伴发慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病的共有85例次。�
2 治疗方法�
本组患者保守治疗10例,治疗措施包括禁饮食、持续胃肠减压、应用抗生素、抗酸剂以及维持水电解质平衡等。保守治疗住院9~20 d,平均住院治疗14 d。�
手术治疗68例,术中发现十二指肠溃疡急性穿孔39例,胃溃疡急性穿孔29例,其中有4例胃溃疡术后病理证实为胃癌。手术治疗的68例患者中行胃大部切除术30例,行穿孔修补术38例。手术病例术后均行正规的抗溃疡药物治疗。�
3 结果�
治愈71例,术后出现各种并发症33例次,主要包括肺部感染、伤口裂开、伤口感染。死亡3例,死亡原因均为心、肺功能衰竭。�
4 讨论�
老年胃溃疡穿孔较十二指肠溃疡穿孔发病率高,并有一定恶变率[1]。有典型表现的穿孔病例临床诊断不难。但由于老年人机体反应差,对疼痛感觉较迟钝,腹壁肌肉萎缩,当穿孔引起腹膜炎时可能缺乏典型的突发性上腹痛或板状腹体征。同时老年人对炎症的应激反应能力较差,使炎症的严重程度与白细胞的升高不成比例,因而部分老年人溃疡病急性穿孔时症状体征有时不典型,发病时极易被其他合并的疾病症状混淆而出现漏诊或误诊。因此详细询问病史、全面细致体查在诊断时尤为重要。对这类患者腹部透视和腹腔穿刺有助于本病的诊断[2]。对诊断不清的病例可先置胃管严密观察腹部情况变化,反复腹腔穿刺,必要时可自鼻胃管注入适量(约20 ml)空气以提高X线检查时气腹征的阳性率[3]。查阅腹穿相关文献[4]发现:发病10 h内其阳性率仅占50%,发病10 h以上的阳性率达90%。这可能与穿孔时间的长短、渗出液的多少有关。必要时还行腹腔灌洗液检查可以提高阳性率。�
本组有合并其他疾病共85例次,术前应对患者的合并症做相应处理,以保证手术安全减少并发症发生。如血压>21.3kPa,可舌下含服心痛定缓释片。冠心病如心肌缺血严重,有心绞痛存在,可舌下含服消心痛10 mg。偶发室早、房早,可不作特殊处理。如有快速型心律失常,如快速房颤、室上速或频发室早,可使用西地兰、 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂(异搏定)、利多卡因等。慢性支气管炎急性发作应予以抗感染、支气管解痉、祛痰、输氧等治疗。糖尿病要使用胰岛素,术中、术后监测血糖、尿糖的变化。合并心脏功能不全的患者应争取最大程度改善心肺功能,术后继续监护心肺功能。合理使用对肝、肾功能无损害的抗生素。此外,还应加强护理,协助患者翻身拍背,鼓励早期下床活动,以防止肺部感染和静脉血栓形成。�
目前国内外对胃十二指肠溃疡合并穿孔者多采用穿孔修补或胃大部切除术 对癌性穿孔原则行胃大部切除术。根据本组结果,我们认为穿孔修补术适用于体弱、心肺功能不全、穿孔时间长、组织水肿重的患者。而对合并幽门梗阻、癌性溃疡的患者,需行包括病灶在内的胃大部切除术或胃癌根治术。本组患者中行穿孔修补术38例,胃大部切除30例。术中认真探查、正确的术式选择、仔细操作对预防术后出血是十分重要的。行胃大部切除术时,为防止吻合口出血要认真缝扎黏膜下血管,在缝合完吻合口后壁后松开肠钳检查有无出血后再缝合前壁防止术后出血。近年来,随着腹腔镜在腹部外科的广泛应用,腹腔镜下进行穿孔修补或胃大部份切除更可降低患者的创伤[5]。�
近年来上消化道急性穿孔保守治疗的病例愈来愈多。我们选择保守治疗的指征是:时间在6 h以内的空腹穿孔、无合并出血、梗阻及癌变等并发症的情况,腹膜炎体征轻,患者一般情况良好。穿孔超过24 h腹膜炎已局限或用水溶性造影剂检查证实穿孔已封闭。保守治疗期间要严密观察病情变化,如果在6小时以内无明显好转或出现恶化趋势要及时手术。保守治疗一般采取下列措施:禁食、胃肠减压、纠正水电解质平衡和支持疗法、应用有效的抗生素、使用抑制胃酸分泌的药物。�
总之,对老年人消化性溃疡急性穿孔只要充分细致做好术前准备,选择最佳的麻醉和术式,术中、术后严密监测,提高操作水平,尽量缩短手术时间,加强术后护理和各种有效治疗,老年人也能很好地耐受手术。术后进行内科治疗,生活饮食健康教育,可降低消化性溃疡急性穿孔的术后复发率和再手术率。�
参 考 文 献�
[1] 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学.人民卫生出版社,2003,1027.�
[2] 高德明,吴金生.现代急诊学.北京.人民军医出版社,2002,278.�
[3] 张能,傅志超.消化性溃疡急性穿孔治疗体会.腹部外科,2003,16(5):309-310.�
[4] 底卫东,王殿臣.急性胃十二指肠溃疡穿孔治疗策略探讨.山西医科大学学报,2003,34(3):252-253.�
[5] 李春来,杨卫军,黄志刚,等.消化性溃疡穿孔治疗方法的选择.腹部外科,2009,21(2):104-105.�
