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【摘要】 目的：总结腹腔镜辅助下阴式子宫切除术（LAVH）的安全性、临床价值、并发症及手术技巧。方法:114患者，年龄36~62岁，平均48岁。均行LAVH，对患者的临床资料、手术方式及随访结果进行总结。结果:除2例患者因盆腔脏器广泛粘连中转开腹外，其余全部行LAVH。平均手术时间55min，平均失血50ml，3个月随访无并发症发生。结论：LAVH是一种安全、有效，值得推广的子宫切除方式。
【关键词】 腹腔镜；子宫切除术；阴道
腹腔镜子宫切除术是指在腹腔镜下或在腹腔镜辅助下避免切开患者腹壁切除子宫的手术[1]。手术方法有多种，我院开展的腹腔镜子宫切除术是指在腹腔镜下附件切除、分离子宫动脉、阴式子宫切除术。总结我院开展的114例腹腔镜子宫切除术，旨在探讨该手术的方法和临床应用价值。
1资料与方法
1.1临床资料
我院自2003年8月至2006年8月共开展腹腔镜子宫切除术114例，年龄36~62岁，平均48岁，腹部有手术史29例，（其中剖宫产史17例，附件切除4例，阑尾切除8例）。子宫大于孕12周者15例，子宫最大约孕20周，瘤体重2000g。单纯性子宫肌瘤59例；功能性子宫出血3例；子宫腺肌病34例；子宫肌瘤合并子宫腺肌病16例；子宫内膜不典型增生2例。
1.2方法
1.2.1器械及麻醉
手术器材采用美国STORZ公司腹腔镜仪器设备。手术前半部分在电视腹腔镜下进行；所有患者均采用全麻，腹腔压力保持在1.73~1.87Kpa。
1.2.2手术方法
患者膀胱截石位，留置气囊尿管，设置举宫器，均采用常规三孔操作法，即脐部置腹腔镜，在麦氏点及耻骨联合上缘3~4cm做10mm及5mm穿刺孔。常规探查盆腔后电凝剪断子宫圆韧带打开阔韧带，游离输尿管，及子宫动脉，距子宫颈内口2厘米处钛夹钳夹子宫动脉，保留附件者电凝切断卵巢固有韧带，输卵管，切除附件者电凝切断骨盆漏斗韧带，剪开膀胱反折腹膜后钝性下推膀胱至宫颈外口后转因道手术，于膀胱附着于宫颈下约0.5cm处环宫颈1周切开因道粘膜，锐性分离膀胱宫颈筋膜，上推膀胱、宫颈及直肠间组织达盆腔，钳夹、切断、缝扎主韧带、骶韧带及子宫血管，通过对半剖开及碎取子宫的方法经因道取出子宫，2.0薇乔线连续内翻缝合因道残端粘膜；再次充气，探查腹、盆腔各脏器，检查各残端有无出血，冲洗腹腔，完成手术。
2结果
2.1术中术后情况
本组114例中112例手术获成功，中转开腹2例，成功率为98.2%（112/114）中转开腹者均系子宫内膜异位症合并慢性盆腔炎致盆腔脏器广泛粘连无法分离，为避免造成严重并发症而开腹完成手术。2例发生膀胱损伤镜下修补后痊愈，无一例发生输尿管直肠损伤。手术时间35~115分钟，平均55分钟。术中出血30~200ml，平均50ml，术后均能安静入睡6~8小时，呼之能醒，因疼痛轻微，仅少数病员需用镇静剂。112例中术后无近期及远期残端出血、血肿发生，术后常规留置导尿24小时，均可自行排尿，24小时后自动肛门排气，进食，术后3天体温变化波动在36.1~38.50C之间，住院5天折线，出院。
2.2随访
所有患者术后三个月随访，因道穹隆处均愈合良好。
2.3讨论
子宫切除术是妇产科最常用的手术方式，，腹腔镜子宫切除术对患者的损伤小、手术中出血少、术后患者无切腹之痛，术后病率少，患者恢复快，住院时间短，近年来有逐渐替代经腹子宫切除的趋势.。但是腹腔镜子宫切除术应严格掌握手术适应证，术中充气置镜后应全面探查腹盆腔情况，正确判断手术的难易程度，对盆腔及腹腔脏器广泛粘连，镜下分离困难者，应考虑术者的手术熟练程度，确定能否在腹腔镜下完成手术，对镜下完成手术困难者应果断中转开腹。对有剖宫产手术史的患者，剪开膀胱子宫返折腹膜及下推膀胱时应特别小心，因术后粘连及组织增厚，界限不清，分离时极易损伤膀胱，本组2例膀胱损伤均系此所致，应引起警惕。子宫大于孕12周的15例，虽然顺利完成手术，但因宫体过大，举宫效果不佳，腹腔内空间狭小，操作困难。手术时间延长，出血量增多，易出现并发症，无法体现腹腔镜的优势及特点，故我们认为，对子宫孕＞12周者，以选择开腹手术为宜。
手术要点：①腹腔镜下游离子宫动脉，钛夹钳夹，控制血供后再进行其余操作，能有效减少术中出血，但是术者要有熟练的镜下操作技巧，熟悉盆底解剖结构，游离子宫动脉和输尿管时动作轻柔，避免损伤周围器官。②在腹腔镜直视下，尽量下推膀胱游离至宫颈外口，为阴式手术从前穹窿进入腹腔提供有利条件，并保证在阴式手术中不损伤膀胱。③子宫较大时，将置镜孔相应上移2~3cm以扩大镜下视野及操作空间。
只有严格掌握手术适应证，规范腹腔镜手术操作要领，熟练掌握手术技巧，腹腔镜子宫切除术是一种安全、效果好、有推广价值的子宫切除方式。
参考文献
[1]刘彦.实用妇科腹腔镜手术学[M].北京：科学技术文献出版社，1999.52~159.
[2]刘永来.腹腔镜在输卵管妊娠诊治中的作用[J].中国实用妇科与产科杂志，2004，10.
[3]龙玲，谭睦玲.妇科腹腔镜术后并发症30例观察和护理.重庆医学，2007，31.
