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大面积脑梗塞是由于脑主干动脉闭塞导致其供血区域组织广泛水肿、坏死、软化。多为急性起病，病情危重，死亡率、致残率均较高。目前国内尚无统一定义。本文限定大面积脑梗塞须符合以下两项：（1）梗塞累及二个脑叶以上，（2）梗塞面积达20�2以上或梗塞体积达50�3以上，我院近三年来收治经CT证实的大面积脑梗塞30列；其中死亡17例，死亡率56.7%。17例资料报告如下：
1临床资料
1.1 一般资料
男性10例，女性7例，男：女为1.43：1。年龄42~88岁，平均66岁，70岁以上占53%。既往历史：有心脏病并房颤者7例（41%），其中冠心病6例、风心病1例，高血压动脉硬化有7例，有脑梗塞史5例，慢支、肺心、十二指肠肿瘤及精神分裂症各1例，原因不明4例。17例均为急性起病，无诱因者10例，吃饭时发病4例，劳动中2例，排便1例，白天起病9例，睡眼中发病5例，凌晨起床后3例。
1.2临床表现
偏瘫17例，癫痫8例，失语7例，上消化道出血6例，头昏、头痛、呕吐各3例。脑膜刺激征1例，入院时体征，神志清楚者3例；有意识障碍者14例，其中嗜睡4例，昏睡3例，浅昏迷3例，中度昏迷4例，瞳孔正常8例，双侧缩小6例，不等大3例。体温正常10例，发热37℃以上者7例。血压在21.3/12.7kpa以上者6例。21.3/12.7Kpa以下者11例。Batinski征双侧阴性者4例，一般阳性者12例，双侧阳性者1例。
1.3辅助检查
入院时BON＞7.0mmol/L者8例，正常7例，住院后进一步升高者10例。Cr＞135mmol/L者9例，正常7例，进一步升高者9例，K+＞5.3mmol/L者7例，正常8例，进一步升高者3例，低血钾1例。血糖756mmol/L者11例，血白细胞增高在10G/L以上者12例，心电图异常13例，其中5例伴房颤。
头颅CT表现：17例均CT证实。发病后10~24小时扫描10例，2~3天6例，4~5天1例，左侧梗塞10例，颞顶叶5例，额顶叶2例，额颞顶枕、颞顶枕、颞顶+基底节及顶叶基底节各1例。病灶同例脑室受压变窄11例，正常6例；有中线移位9例，无移位8例。梗塞面积20.16cm2~6.35cm2，平均42.20cm2，梗塞体积52.75cm3~303.29cm3，平均142.56cm3按长×宽×CT扫描阳性层数×π/6计算。
1.4与死亡有因素
本组发病至死亡时间：23小时、4小时、58小时各1例，3~7天4例、9~42天10例，平均约12天，3-7天内死因主要为脑水肿、脑疝或合并肾衰，壹周后死因多并发脏器功能衰竭，1个月后死亡2例，死于对例再发大面积脑梗塞，并发症中急性肾功能衰竭14例（82%），上消化道出血7例（41%），癫痫7例（41%），脑疝6例（35%），肺部感染、高压钾，房颤各5例（29%），高渗性昏迷3例（18%）。
2讨论
大面积脑梗塞以老年人多见，本组平均年龄66岁，70岁以上占53%，病因以心脏并房颤或高血压动脉硬化为主，临床表现以瘫痪、失语、意识障碍及癫痫多见。死亡原因主要为严重脑水肿脑疝及各种严重并发病。如梗塞面积较大脑水肿，难以控制者常于急性期死亡，并发症主要为各脏器功能衰竭；本组以急性肾功能衰竭最多（82%），提示急性肾功能衰竭与预后关系最密切。我们认为ARF发生率高的主要原因：①脑水肿严重继发脑干、丘脑下部损害，使血中去甲肾上腺素及5―羟色胺含量异常升高，导致肾血管持续收缩；颅内压持继升高，使脑血流量减少，机体为提高脑灌注压而起全身血管加压反射，使肾血管收缩；肾脏缺血加速肾素―血管紧张素分泌增加，使肾动脉痉挛。以上因素最终导致肾脏缺血性损害；②药物性肾脏损害，以甘露醇致渗透性肾病为主；③因利尿脱水，限制液体入量等使血容量不足引起肾前性ARF；④酸碱干稳衡紊乱，低氧血症、凝血障碍，低血钾等均可加重肾损害，因而在抢救病人时应注意：（1）在急性期治疗中既要抢在严重脑水肿脑疝前就用足量脱水剂，又要注意肾功能的保护。提出在脑水肿救治中重用速尿，轻用甘露醇，甘露醇最好用半量，间隔6小时以上用药，速尿初用40~80mg，每4~6小时一次，依梗塞面积脑水肿，肾功能情况调整用量。（2）避免用肾毒性药物。（3）定期复查血肌酐，尿素氮含量及尿量变化，当血肌酐每日递增44.20mol/L血尿素氮每日递增加3.5mmol/L时，提示ARF存在。（4）一旦发生ARF，应停用甘露醇，加大速尿及运用利尿含剂等，较差时采用透析疗法。
参考文献
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