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[摘要] 目的 探讨儿童结核性脑膜炎(简称结脑)早期治疗及采取多种治疗方法,以提高儿童结脑疗效。方法 158例儿童结脑依其病理基础不同,临床分型和分期不同,采用不同的化疗方案及综合治疗手段分析临床疗效。结果 早期I型结脑治愈率100%,中期结脑治愈率高于晚期,晚期病死率及后遗症均高于前两期。Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ型结脑治愈率递减,病死率及后遗症递增。结论 儿童结脑采取早期治疗及综合治疗措施,疗效好。
[关键词] 儿童结脑;早期治疗;综合治疗;疗效
[中图分类号] R529.3 [文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2010)02-131-02
结核性脑膜炎(简称结脑)是危害人类健康的严重疾病,起病缓慢,常延误治疗,因此早期诊断早期治疗非常重要,为了提高治愈率,降低病死率,减少后遗症,对结脑规范化治疗进行探讨。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2000～2005 年在我院住院治疗3个月以上确诊的儿童结脑158例,最小的4个月,3岁以内占30%,3～8岁占55%,8～16岁占35%,复治病人为5%,初治病人95%。
1.2诊断依据
具有结核中毒症状、高颅压症和体征,脑脊液化验符合结脑改变者并除外其他病因所致的脑膜炎,结核菌素试验强阳性,部分患者伴有肺结核或CT改变。
1.3临床分型[1]
国内尚无统一,本文采用Baenlehuz 分型法:Ⅰ型为浆液型结脑58例,Ⅱ型脑底脑膜炎型70例,Ⅲ型脑膜脑炎型结脑21例,Ⅳ型脑脊髓软硬脑膜炎型9例。158例中有8例合并脑积水。
1.4病程分期[2]
早期:即起病2周以内,神志清晰,发热,头痛,呕吐;脑脊液化验:细胞数增高,葡萄糖和氯化物稍减少或正常。中期:嗜睡,惊厥,以上症状加重,脑脊液细胞数250×106/L以上,糖和氯化物下降,蛋白在(150～250)mL/L。晚期:昏迷,反复惊厥,持续高热,呼吸不规则,脑脊液细胞数在500×106/L 或以上,糖、氯化物降低,可出现白细胞分离现象,预后不佳。
1.5方法[3]
1.5.1依其分型不同采用不同的抗结核治疗方案Ⅰ型3SHRZ/3HRZ,Ⅱ型3SHRZ/6HRZ,Ⅲ型3SHRZ/9HRZ,Ⅳ型3SPHRZ/12HRZ.(H)(15～20)mg/(kg・d),复合利福平(R)(10～20)mg/(kg・d),吡嗪酰胺(Z)(20～30)mg/(kg・d),链霉素(S)(15～30)mg/(kg・d),卡那霉素15mg/(kg・d),对氨基水杨酸(P)(200～300)mg/(kg・d)。由于链霉素可产生耳毒性反应,根据患者病情可适当考虑用阿米卡星或卡那霉素代替,利福平可用利福喷丁代替。
1.5.2激素疗法激素具有抗炎、抗感染、抗纤维化、抗过敏化及抑制海士曼反应的作用,防止患者急性期死亡。
1.5.3抗生素应用结脑患者由于抵抗力差,容易合并感染,适当应用抗生素。
1.5.4脱水疗法可降低颅内压,减轻脑水肿,改善临床症状,防止脑缺氧,减少后遗症。用20%甘露醇125～250mg快速静滴,(1～4)次/d。
1.5.5鞘内给药异烟肼(50～100)mg/d,地塞米松(0.5～1)mg/d,高颅压症状逐渐缓解后,脑脊液化验基本正常时由每日1次鞘注改隔日1次或每周2次鞘注并逐渐停止。
1.5.6支持疗法及基础疗法补钾,补液,维持生理需要量,脑血管扩张剂的应用(脑供血不足者),脑代谢活化剂的应用等,昏迷者可鼻饲。
1.5.7免疫疗法可用免疫增强剂,调节免疫功能,辅助抗结核治疗。
2结果
治愈:症状体征及脑脊液正常。好转:症状体征好转及脑水接近正常。后遗症:脑水正常但有偏瘫、语言障碍、智力低下及脑积水等。
从表1看出:早期结脑58例,早期治疗治愈率100.0%,中期结脑治愈率高于晚期结脑,晚期病死率及后遗症均高于前两期,由此可见,治疗越早,疗效越好。从表2看出:Ⅰ型结脑治愈率100%,Ⅰ型结脑、Ⅲ型及Ⅳ型结脑好转率相近,Ⅳ型结脑占总数最少,而后遗症及病死率最高。
3讨论
3.1结脑的化疗原则
结脑的化疗原则与肺结核一样也应遵循早期、联合、全程、规律、足量。化疗方案的选择注重两条原则:(1)选择细胞内与细胞外杀菌药联合应用。(2)能很好通过血脑屏障的药物为首选,如自由通过的有INH PZA;脑膜发炎时部分通过的有SM、RFP、EB。
我们坚持以病理为基础的结脑临床分型和分期来制定结脑治疗方案是合理的,也是辨证施治的具体体现。Ⅰ型结脑的病理变化为浆液性渗出物[4],只局限于脑底部视交叉附近,临床病情轻,脑脊液变化轻微,经过良好,脑膜刺激症状和颅神经障碍不明显,尚属早期。治疗以3SHRZ/3HR+短程激素+脱水症+鞘注取得显著疗效,6个月全部达到治愈,无后遗症及死亡,远期随访无复发。Ⅱ型结脑是临床最多见的一型,炎症病变主要位于颅底,纤维蛋白的渗出物较多,可波及脑干、小脑、大脑,包围及挤压颅神经可有粟粒结节,有明显脑膜刺激症状、颅神经障碍等,但没有脑局灶性症状,脑脊液有典型结脑改变,脑脊液恢复较慢,病程有迁延,治疗用3SHRZ/6HRZ+短期大量激素+积极脱水+ 鞘注。Ⅲ型结脑:常由Ⅱ型诊断治疗延误所致,炎症病变从脑膜蔓延到脑实质,病理可见脑实质炎症、充血或出血,易发生血管病变,如闭塞性动脉内膜炎时,可导致脑软化坏死、颅神经受损、颅压升高等,比前两型严重,病程较长,有恶化及复发的可能。治疗:3SHRZ/9HRZ+激素+脱水+鞘注,如有脑动脉内膜炎可用脑血管扩张剂。Ⅳ型结脑:亦可由Ⅱ型和Ⅲ型转变而来,炎症病变不仅局限于脑膜,可蔓延到脊髓膜及脊髓。除脑及脑膜炎症较明显外,常见神经根症状及脊髓受侵症状,有受累脊髓段不同的瘫痪、尿潴留、大小便失禁等。典型者脑脊液通透受阻,脑压低或流不出,脑脊液为黄色,有蛋白、细胞分离现象,病程长,恢复慢,常合并脑软化、后遗症等。治疗:3SHRZ/9HRZ+大量激素 +积极鞘注+脱水药+支持疗法+免疫疗法等[4]。
3.2 关于鞘注问题
过去有人主张在中晚期或危重者鞘注,实际上鞘注优点很多:(1)可提高脑脊液中异烟肼和激素有效浓度,从而达到治疗目的并减少激素副作用。(2)避免异烟肼全身给药通过肝脏乙酰化形成乙酰异烟肼。(3)对降低颅内压、减轻脑水肿、防止脑疝形成、减轻椎管内粘连及阻塞、改善临床症状和体征均起到有益作用。(4)提高存活率,降低病死率。所以我们主张各型结脑,尤其是早期结脑均把鞘注列为常规,起到缩短疗程和提高疗效的作用。(5)对降低脑脊液中细胞数和蛋白含量迅速,使脑脊液恢复时间快1/2。
3.3应用激素可以明显改善病人的中毒症状,减轻脑水肿,防止粘连
采取上述综合治疗措施[5],早期Ⅰ型结脑完全治愈,Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型结脑治愈率递减,后遗症及病死率递增,这主要与病理变化复杂、病程晚有关。因此,结脑的转归和预后取决于抗结核药物治疗的早晚,治疗越早,疗效越好。化疗方案正确与否、辅以激素、降颅压、鞘内注射是否适当、所感染的结核菌是否耐药,这些综合因素都和预后有密切关系、同时后遗症的发生与病程早晚、病型、是否有合并症有关。
[参考文献]
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[3] 谢惠安,阳国太,林善梓,等. 现代结核病学[M]. 北京:人民卫生出版社,1999:291-295.
[4] 彭卫生,王英年,肖成志,等. 新编结核病学[M]. 北京:中国医药出版社,1994:85.
[5] 张世荣,张培元. 结核性脑膜炎的诊断和治疗进展(现代实用结核病系统讲座第十讲)[J]. 中华结核和呼吸杂志,1996,19(2):69-71.
(收稿日期:2009-06-05)
