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【摘要】 目的 探讨PCI后晚期支架血栓合并冠脉痉挛发生冠脉“激惹现象”的处理。方法 采用PCI方法对一名45岁男性非ST段抬高非Q波性急性下壁心肌梗死患者实施支架治疗后一个月,再次冠脉造影发现支架血栓合并冠脉痉挛,并再次PCI处理中发生冠脉“激惹现象”。结果 支架内血栓经PTCA处理和术后抗血小板治疗好转,冠脉痉挛应用硝酸甘油和维拉帕米无效,经多次PTCA后植入支架,效果满意。结论 PCI和应用药物是处理晚期支架内血栓合并冠脉痉挛的有效方法,冠脉“激惹”的处理要慎重。
【关键词】 冠脉支架;血栓;痉挛;激惹现象;PCI
Late thrombosis in stent and coronary spasm after the PCI
LIU Tong-ku.
The cardiovascular center, Affiliated hospital, Beihua university,jilin 132011,China
【Abstract】 Objective To investigate the late thrombosis in stent and coronary spasm after PCI and to occurs"irritation phenomenon"of coronary artery. Methods The patient was a45-year-old man and suffered from acute myocardial infarction without st-elevation and with non q-wave. After one month in the implantation of stents, late stent thrombosis and coronary spasm were found by coronary angiography. During treating with PCI,coronary "irritation phenomenon" happend. Results The stent thrombosis was treated withPTCA and antiplatelet therapy.It was no effective that the coronary spasm treated withnitroglycerin and verapamil, so then the coronary irritation was times treated by PTCA and the result is satisfactory.Conclusion It was effective that the late stent thrombosis and coronary spasm were treated by PCI and the drug. treating the coronary irritation is careful.
【Key words】 Coronary stent; Thrombosis; Spasm; Coronary irritation phenomenon; PCI
作者单位:132011北华大学附属医院心脏中心
经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后支架内晚期血栓形成的病例报告并不少见,但同时合并支架外血管严重痉挛,PTCA处理后,其痉挛越发加重,呈现出冠脉“激惹”现象的病例少见。本文结合1例支架内晚期血栓合并支架远端支架外血管痉挛病例处理过程,探讨冠脉“激惹”现象的处理。
1 资料与方法
一名45岁男性,因阵发性胸部闷痛2周,持续性闷痛5 h于2009年09月11日入院。患者于入院前2周起每于活动、上三层楼或劳累时出现胸部闷痛,每次发作持续2 min左右,休息后可自行缓解。于入院前5 h胸闷痛再次发作并持续不缓解急诊入院。既往有高血压病史2年,最高:160/120 mm Hg,口服降压药物可维持血压130/80 mm Hg。
否认糖尿病史。吸烟史20年,吸烟20支/d;饮酒史20年,平均饮酒150~250 ml/d。入院查体:血压150/90 mm Hg,双肺未闻及�音,心界不大。心率:70次/min,节律规整。心脏各听诊区杂音无。腹软,肝脾不大。双下肢无水肿。心电图示:窦性心律,心电轴不偏,Ⅱ、Ⅲ、avF导联的 T波倒置 。心脏彩超示:心内结构未见异常。血尿酸465 μmol/L,甘油三脂2.28 mmol/L,总胆固醇5.27 mmol/L。肌钙蛋白I2.35 μg/L。诊断:非ST段抬高非Q波性急性下壁心肌梗死。2009年09月14日行常规方法的选择性冠脉造影(CAG)检查示三支病变:右冠3#段100%闭塞,左冠脉前降支(LAD)6-7#段长病变(病变长约40 mm)狭窄80%,左回旋支近段狭窄90%,远段狭窄70%(见图1)。左冠CAG可见来自LAD的侧支循环使右冠末端显影,行右冠回及旋支PCI治疗。
2 手术过程及结果
决定先行右冠回及旋支PCI治疗,择期行LAD的PCI治疗。补充肝素钠到10000 U,选用右冠6F 3 dRC GUIDING CATHETER,和Runthrough NS导丝,用Sapphire 2.0×20 mm球囊8 atm×15 s预扩张后,植入3.0×28 mm EXCEL支架,14 atm×15 s释放,CAG示无残余狭窄,TIMI血流3级;左回旋支应用6F XB 3.5 guiding和Runthrough NS导丝依次到位后,用Sapphire2.0×20 mm球囊10 atm×15 s预扩张LCX近中段狭窄处,置入3.5×28 mm EXCEL支架,14 atm×15 s释放后CAG示无残余狭窄,达血流TIMI 3级(见图2)。术中顺利,术中无手术相关并发症发生。术后持续24 h静脉点滴肝素钠900 U/H。术后规律口服:依那普利10 mg,1次/d;阿司匹林300 mg,1次/d;氯吡格雷(泰嘉)75 mg,1次/d;硫氮卓酮30 mg,1次/d;辛伐他汀10 mg,1次/d;单硝酸异山梨酯10 mg,2次/d口服。术后48 h出院,出院后患者心绞痛无再发。
2009年10月14日患者再次入院拟行LAD 的 PCI治疗。CAG示:右冠3#段支架近端支架内少许管腔丢失(20%)。LAD狭窄同前,LCX支架远端支架内局限管腔丢失40%(贴壁血栓形成所致),支架远端支架外狭窄80%~90%(见图3),为血管痉挛所致。冠脉内注入硝酸甘油400 μg无改善,决定改行LCX-PCI治疗。补充肝素钠10000 U ,送入BALANCEMIDDLE WEIGHT指引导丝至LCX远端,沿导丝送入B.Braun Melsungen 3.0×15 mm球囊14atm和16atm×10 s扩张狭窄处两次,CAG示支架内狭窄减轻,但“痉挛”处狭窄无减轻,并进一步加重,即发生冠脉“激惹”现象(见图4)。再次冠脉内注入硝酸甘油400 μg和维拉帕米2.4 mg,仍无好转。之后置入3.0×18 mm EXCEL药物洗脱支架,12 atm×15 s释放,再以14ATM ×10 s后扩张1次,多体位投照示支架内无残余狭窄,血流TIMI 3级,支架两端内膜无撕裂(见图5)。但LCX远端一分支OM3急性闭塞,PTCA后TIMI血流达到3级。因冠脉发生“激惹”现象,决定择期处理LAD,术毕。术后处理同前。目前已随访4个月,患者无不适。
图1 LCX支架术前 图2 LCX支架术后
图3 LCX支架术后一个月支架外血管痉挛
图4 PTCA后痉挛加重“冠脉激惹现象”
图5 最终处理结果,TIMI血流3级
3 讨论
支架内晚期血栓形成的发生率在1.2%~1.7%之间[1、2],发生血栓的因素包括支架桡骨扩张不全、支架贴壁不良、长支架、小血管、扭曲血管处支架、支架处动脉瘤形成、抗栓药物用量不足、抗血小板药物抵抗、支架两端夹层等因素[3、4]。本例为长病变,植入了长支架,术中没有进行高压后扩张,故不能除外部分支架桡骨贴壁不良或扩展不充分致支架内晚期血栓形成;也不能除外该患存在阿司匹林和氯吡格雷抵抗现象。但由于条件所限,为进行该方面的检查。该例植入支架的病变血管支架外发生晚期严重的血管痉挛,且冠脉内注入400 μg硝酸甘油和2.4 mg维拉怕米不能缓解的病例极少见,并且与支架内晚期血栓同是发生的病例尚未见报道。其发生原因尚不清楚,可能与患者交感神经紧张性增强,去甲肾上腺素释放增多和血管对自身的缩血管物质反应性增强有关。另外LCX病变处植入的是直径3.5 mm×28 mm的支架,直径较大,14 atm释放后对血管壁的支撑力的作用,反射性地使支架外血管收缩甚至发生痉挛。本例表现为痉挛的血管用解痉药物无效,而越是用机械(PTCA)扩张的方法处理,其痉挛越重,并且痉挛所拨及的血管段变得越长,甚至机械刺激的血管段都发生痉挛性改变,我们把这中现象称之为冠脉“激惹”现象。冠状动脉激惹现象在PCI治疗中时有发生,应引起足够的重视。其处理多数比较困难,应以冠脉内注入解痉药物和适当地采取PCI策略为宜。一旦血流恢复到TIMI3级和管腔恢复到无显著狭窄,则应停止进一步的PCI处理,转入药物治疗,痉挛性病变多能缓解。本例临床随访4个月未发生任何心脏事件,表明经PCI处理后的药物治疗有效,预后较好。
参 考 文 献
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