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血脂异常是糖尿病(DM)患者的伴随病患,糖尿病患者动脉硬化患病率明显高于非糖尿病患者,发生冠心病死亡及严重的非致死性冠心病事件的危险性明显高于非糖尿病患者,根本原因除了糖尿病状态本身如高血糖、肥胖、高血压、高胰岛素血症、胰岛素抵抗等因素外,糖尿病所致的脂代谢异常也是一个明确而重要的因素。因此,对糖尿病患者来说,单单控制血糖是不够的,纠正脂代谢异常对防治糖尿病慢性并发症尤其是大血管并发症有重要的意义。
1糖尿病患者脂代谢紊乱的特点
据不完全统计,正常人血脂异常的发病率约为20%～40%,糖尿病血脂异常的发病率约为60%,其发病情况主要与糖尿病类型、病情轻重、血糖控制水平、营养状态、年龄及高胰岛素血症有着密切关系,主要以血浆三酰甘油(TG)和极低密度脂蛋白(VLDL)水平显著升高,血浆总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)水平升高,高密度脂蛋白(HDL)降低为特征。临床上常将血TG和LDL增高,HDL降低称为血脂异常三联征,常伴随早发的冠心病,而且是一种动脉粥样硬化的脂蛋白表现型,常伴有胰岛素抵抗。
2脂代谢紊乱与Ⅱ型糖尿病
糖尿病病人LDL-C增高是致冠心病的主要危险因
素[1]。糖尿病患者血中LDL被糖化后,通过亲和机制使巨噬细胞摄取结构改变的LDL增多,造成这些细胞内的胆固醇堆积形成泡沫细胞,同时胶原组织被糖化的产物能捕捉更多的LDL,加速脂质沉积于动脉血管壁上,促使动脉粥样硬化的发生发展。另外,脂质和LDL的过氧化可直接影响血小板功能,使血小板易于黏附于受损的血管内皮细胞并释放出生长因子,刺激血管内平滑肌细胞增殖,还可影响前列腺环素和凝血因子活性,促使血栓形成。
三酰甘油增高是胰岛素抵抗的标志,常和血糖控制不满意密切相关。三酰甘油增高,影响LDL代谢,促进LDL从A型转变为B型;影响HDL代谢,影响HDL成分,使HDL分解代谢增加,浓度下降;还影响凝血因子和促凝状态。
HDL对动脉粥样硬化最具有预示价值。糖尿病病人常有HDL降低和血三酰甘油增高,与脂蛋白酶活性降低、HDL分解代谢增强有关。HDL量的减少使动脉粥样硬化的危险性增加,此外,糖尿病患者HDL的质也有改变,其中,游离胆固醇对卵磷脂的比例增加,而这种变化已证实可致动脉硬化。
3糖尿病病人脂代谢紊乱的诊断标准
美国心脏病学会和美国糖尿病学会[2]对糖尿病病人血脂异常的诊断标准(表1)。
4糖尿病病人脂代谢紊乱的治疗
4.1非药物治疗措施非药物治疗措施首选合理的膳食,根据个人的年龄、工作性质、体力活动、体重及生活习惯估计每日需要摄入的总热量,按碳水化合物、蛋白质、脂肪分别占总热量的 55%～65%、10%～15%、25%～35%分配。食物中的胆固醇含量低于300 mg/d(含胆固醇高的食物有肥肉、动物内脏、带鱼、蛋黄、黄油等),适当多食含不饱和脂肪酸(如豆油、花生油、芝麻油、菜籽油、橄榄油、茶油等)和纤维素多的食品(如燕麦、大麦、豆荚、粗粮、杂粮、蔬菜、木耳、果胶、魔芋制品等);其次,控制血糖对调节血脂很重要,而且可减少脂蛋白的糖基化,有报道,每使糖化血红蛋白下降1个百分点,可使血清三酰甘油降低8%,血清胆固醇减低2.2%;第三,要合理安排好生活,避免情绪紧张,改变不良生活习惯,戒烟,不过度饮酒,进行必要的体力活动和体育锻炼。
4.2药物治疗合并脂异常的患者经非药物治疗3～6个月血脂仍异常者应考虑药物治疗。目前临床上常用的血脂调节剂有以下几类。
4.2.1他汀类药物他汀类药物为羟甲基戍二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂,其化学结构中有类似HMG-CoA的部分,对胆固醇生物合成限速酶HMG-CoA还原酶有特异的竞争性抑制,导致细胞内胆固醇合成减少,使LDL受体表达增加,从而加速LDL颗粒的清除,其结果是使血LDL-C水平降低,同时还有着改善血管内皮功能、抑制炎症反应的作用 ,并影响平滑肌细胞增殖以及干扰血小板聚集、凝血、纤溶过程[3-4],是高效安全的降低LDL-C和TC的一线药物。其主要副作用是肝酶升高和肌病。
4.2.2胆酸结合树脂这类药物的降脂机制是在肠道通过阴离子交换与胆酸结合,减少胆酸的肠肝循环,使肝脏利用胆固醇合成新的胆酸,从而使肝细胞内胆固醇成分减少,刺激LDL受体表达,由此降低血LDL-C浓度。主要药物有考来烯胺(cholestyramine)和考来替泊(colestipol) ,一般可降低胆固醇25%左右,疗效显著且安全。
4.2.3烟酸及其衍生物主要减少VLDL合成并增加VLDL分解,从而使TG下降,同时可减少HDL分解使HDL升高,因此能有效的改善致动脉粥样硬化性血脂紊乱。主要副作用是肝毒性、高尿酸血症以及升高血糖,这些副作用随剂量的增加而增加,目前已很少应用。
4.2.4纤维酸衍生物主要作用为降低TG、LDL-C,升高HDL-C。纤维酸类药物是治疗高TG和低HDL-C的一线药物,特别是在TG>4.5 mmol/L,而LDL-C正常或轻度增高时,该类药物同样具有较好的耐受性和安全性,主要副作用有胃肠道症状、胆石、可逆性CK升高的肌病,不适用于有严重肝肾损害的患者。
4.2.5抗氧化剂抗氧化剂通过抑制氧化LDL的生成,能明显降低与LDL氧化有关的致动脉粥样硬化的危险性。这类药物有普罗布考(probucol)和维生素E。可用于高脂血症饮食治疗的辅助用药。
参考文献
[1]Cook CB,Erdrnan DM,Ryan GJ,et al.The pattern of dy-slipidermia among urban African Americans with type 2 dia-betes[J].Diabetes care,2000,23:31.
[2]ADA:Management of dyslipidemia in adults with diabetes[J].Diabetes care,2000,23:319.
[3]王增武,满荣海,史平,等.他汀类药物预防心血管病事件的非调脂机制[J].心血管病学进展,2003,24(1):1.
[4]Yamaoto A,Harada-Shiba M,Kawaguchi A,et al.A pheresis technology for prevention and regression of atherosclerosis[J].Ther Apher,2001,5(4):221-225.
(收稿日期:2009-03-21)
