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[摘要] 目的:评价应用吻合血管移植修复胫骨创伤后骨缺损的疗效。方法:回顾性分析2005～2009年应用吻合血管腓骨移植修复胫骨缺损32例患者的临床资料。结果:本组32例,伤口均一期愈合,无感染发生。随访时间18个月～4年,平均1.5年。术后2～4个月患肢功能恢复良好,Enneking评分26～30分27例,21～25分5例,平均优良率为100%。结论:吻合血管移植修复胫骨创伤后骨缺损,效果良好,值得临床推广。
[关键词] 吻合血管;腓骨;骨缺损;修复
[中图分类号] R687.3[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)07(a)-231-02
胫骨平台创伤为关节内创伤,由于损伤多导致内外侧平台不同程度的压缩骨折并缺损,关节面不平,若治疗不当容易影响膝关节功能,给患者造成终身残疾。自20世纪70年代以来,吻合血管腓骨移植治疗胫骨平台创伤后骨缺损的研究和临床应用日益增多,目前已被国内外学者公认是不可替代的供体。本院2005～2009年收治胫骨创伤后骨缺损患者32例,采用吻合血管腓骨移植治疗,效果良好,现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组32例患者,男21例,女11例;年龄23～45岁,平均32.5岁;病史10个月～3年,平均1.6年;骨缺损长度4～13 cm,平均6.2 cm。所有患者均有窦道脓性分泌物,皮肤色素沉着,皮肤及皮下组织瘢痕化。主要表现为胫骨破坏,骨端吸收,骨缺损明显,硬化,骨痂少。骨缺损长度为4.6～9.8 cm,腓骨至转移时已完全达骨性愈合。
1.2 治疗方法
所有患者入院后均行伤侧X线、CT检查并行CT三维重建判断骨折移位及关节面压缩骨块位置、面积和缺损程度,由此评定术中骨板移植量及位置。根据骨折分型,选择切口类型及内固定方式。根据术前拟定取髂骨板移植计划及术中所见的平台软骨面缺损大小及形状,从髂脊处取带单侧或双侧髂骨板修整成与缺损大小相似的骨块,髂骨板光滑面朝上替代关节软骨面,粗糙面嵌入骨折端,尽可能完全填充缺损部,剩余缝隙由松质骨填充,使胫骨关节面完全恢复正常生理结构。对于胫骨平台缺损严重并无法整复的软骨面,作者根据术前拟定取吻合血管移植计划及术中所见的平台软骨面缺损大小及形状,从吻合血管脊处取带单侧或双侧吻合血管,修整成与缺损大小相似的骨块,吻合血管光滑面朝上替代关节软骨面,粗糙面嵌入骨折端,尽可能完全填充缺损部,剩余缝隙由松质骨填充,使胫骨关节面完全恢复正常生理结构。在直视和C型臂透视下确认复位良好,用与其匹配的解剖型钢板固定。术后行股四头肌伸缩锻炼或CPM功能锻炼,术后3个月根据骨折愈合情况酌情给予负重行走锻炼。
1.3 功能评价
参照Enneking法根据患者肢体疼痛、功能活动、自我感受、关节活动度、行走能力、步态改变共六个方面进行评分,评价患肢术后功能。满分30分,最低0分,按等级计分,26～30分评为优,21～25分评为良,16～2O分评为中,11～15分评为差。
2 结果
本组32例,伤口均一期愈合,无感染发生。随访时间18个月～4年,平均1.5年。术后2～4个月患肢功能恢复良好,Enneking评分26～30分27例,21～25分5例,平均优良率为100%。
3 讨论
胫骨创伤后骨缺损的治疗原则是彻底清创、充分引流、稳定骨折、消灭死腔、改善局部血运、建立软组织被覆及抗感染等[1-2]。笔者认为,对胫骨创伤后骨缺损者,应首选外固定架固定;已发生骨感染及软组织坏死或缺损者,以外固定架代替内固定有利于控制感染。吻合血管腓骨移植已日益成为治疗胫骨骨缺损最常用的方法, 对其疗效已达成共识。但吻合血管腓骨移植仍时有血管危象发生的可能, 其血供的充足与否影响到最终的疗效。不过与传统方法及单纯植骨比较,用吻合血管腓骨移植治疗胫骨创伤后骨缺损,有以下优点:不仅修复了骨及软组织缺损;而且给病灶区带来新的血供,大大增强了病灶区的抗感染力,促进了骨愈合,极大程度地恢复了患肢功能[3],同时手术一次性完成,缩短了疗程,减轻了患者的痛苦,另外,早期行病灶清除,控制了炎症蔓延,为骨愈合创造了良好条件。邱斌报道腓骨部分切除或骨折畸形愈合,导致踝关节疼痛达20.5%及创伤性关节炎达11.5%[4]。主要因腓骨部分切除后外踝不稳或外踝上移所致,但只要切取方法得当,对供区无明显功能影响[5]。还有报道胫骨一次性骨延长不能超过2.5 cm,其中除神经血管的局限性因素外,更说明了病理情况下骨缺损达4 cm以上者不能单靠松质骨植骨。随着显微外科的迅速发展,带血管腓骨、肋骨、髂骨、肩胛骨被应用于临床,其中带血管腓骨应用于四肢骨缺损已被国内外专家所公认,其特点是骨生长快速,具有一定抗感染能力,同时转移后的腓骨可增粗等优点。本组32例患者,经上述治疗与观察后,优良率为100%。
在治疗中应注意以下事项:对于感染性骨不连接患者,一般既往经过多次手术治疗,身心创伤大,手术应争取一次成功。对于脓液多等急性感染征象明显者,在行病灶清除术后,经积极抗感染、伤口换药等处理,2～3 周后行自体腓骨移植有利于确保手术成功。根据患者受区创面及受区肢体的条件,采取在不同时期应用吻合血管自体腓骨移植修复各种原因所致的长段胫骨缺损,具有骨愈合可靠、并发症少的优点。
[参考文献]
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[3]刘杰,许建中,刘曦明,等.个体化组织工程骨成骨机制探讨[J].华南国防医学杂志,2008,22(2):5-8.
[4]刘杰,王序全,吴雪晖,等.个体化组织工程骨修复中长骨缺损的影像学观察[J].华南国防医学杂志,2008,22(2):14.
[5]孙占胜,陈振强,张云峰.显微外科修复小腿严重创伤(附78例报告)[J].山东医药,2005,45(3):18-20.
(收稿日期:2010-05-10)
