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[摘要] 目的：探讨颅脑损伤后患者并发脑梗死的原因、临床表现、临床诊断、治疗方法以及预后。方法：选取本院2007年3月~2009年8月收治的58例患者的临床资料，并进行回顾性分析。结果：随诊半年后，利用格拉斯哥预后（GOS）评分系统和患者的日常生活质量进行评定，有28例（48.3%）患者恢复生活自理，中度残疾患者15例（25.9%）、重度残疾患者10例（17.2%），植物生存患者2例（3.4%），死亡3例（5.2%）。结论：外伤性脑梗死病死率高，主要的确诊手段是及时进行CT检查，选择恰当有效地治疗措施，可以有效地降低患者的致残率和死亡率，以提高患者的生活质量。
[关键词] 脑梗死；颅脑损伤；外伤性
[中图分类号] R651.1+5 [文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2011）02（b）-035-02
Clinical diagnosis and treatment of traumatic cerebral infarction
YU Luoxing, YANG Lianqiu, NIE Zhengfu
(Central Hospital of Yiyang City, Hunan Province, Yiyang413000, China)
[Abstract] Objective: To investigate patients with cerebral infarction after head injury causes, clinical manifestations, clinical diagnosis, treatment and prognosis. Methods：Selected the hospital in March 2007 to August 2009 clinical data of 58 patients who were treated and it was retrospective analyzed. Results: Followed up six months after the use of Glasgow Outcome (GOS) rating system and assessed the quality of life of patients, 28 cases (48.3%) patients to return to daily living, 15 patients with moderate disability (25.9%), 10 patients with severe disability (17.2%), plant survival in patients with 2 patients (3.4%), 3 patients died (5.2%). Conclusion: Traumatic cerebral infarction mortality is high, the major diagnostic methods is timely CT, choose the appropriate, effective treatment measures can effectively reduce disability and mortality in patients to improve patient"s quality of life.
[Key words] Cerebral infarction; Head injury; Traumatic
外伤性脑梗死（traumaticcerebralinfarction，TCI）是神经外科的常见病，其病死率高，目前越来越受到神经外科的重视，现将本院收治的外伤性脑梗死患者的临床资料进行回顾性分析，报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
选取本院2007年3月~2009年8月收治的58例患者的临床资料，其中，男性35例，女性23例，年龄12~75岁，平均（43.0±4.8）岁；外伤原因：交通原因所致外伤28例，坠落伤12例，因暴力外伤15例，其他原因3例；脑梗死在外伤6 h以内出现者8例，在6～24 h出现者15例，在24～72 h内出现者25例，在72 h后出现者10例。
1.2影像学检查
本组所有患者均在伤后4 h内进行了CT检查，有少数患者还进行了脑部的磁共振检查，其中单纯的脑梗死患者10例，合并有蛛网膜下腔出血或者脑挫裂伤患者23例，合并有颅内血肿和颅骨骨折患者25例；梗死灶单脑叶型者8例，腔梗型5例，多脑叶型19例，裂伤出血型21例，脑干与小脑型5例，梗死灶CT及磁共振检查结果见表1。
1.3 临床表现
按照格拉斯哥评分系统[1]评分＞13分者8例，9～12分者15例，5～8分者29例，0～4分者6例，来院后没有明显意识障碍患者15例，存在不同程度意识障碍患者43例，临床症状有呕吐和头痛患者28例，偏瘫患者25例，单瘫患者6例，偏身感觉障碍患者11例，癫痫发作患者13例，中枢性面瘫患者14例，出现脑疝患者18例，失语患者11例。
1.4治疗方法
本组患者通过手术治疗42例，保守治疗16例。在通过手术治疗的患者中有31例患者在入院6 h内进行了血肿清除和去大骨瓣减压手术，有11例患者在入院的6～72 h内进行了血肿清除和去大骨瓣减压手术，其中有15例患者在手术中进行了梗死灶切除术或者部分切除术。在手术过程中可以见到大部分患者外侧裂区域血管呈现扩张淤血，并伴有静脉血管的渗血，脑组织挫裂伤明显并伴有缺血水肿表现，在术后改善患者的呼吸循环，并在早期给予尼莫通缓解脑血管的痉挛，加复方丹参片、脉络宁、川芎嗪、灯盏花素等药物，以降低患者的血液黏稠度。
2 结果
本组患者在随诊6~24个月后，平均随访时间12个月，利用格拉斯哥预后（GOS）评分系统和患者的日常生活质量进行评定，有28例（48.3%）患者恢复生活自理，中度残疾患者15例（25.9%），重度残疾患者10例（17.2%），植物生存患者2例（3.4%），死亡3例（5.2%）。
3 讨论
3.1发病机制
外伤性脑梗死是指在患者颅脑损伤后，脑血管出现严重的闭塞或者重度的痉挛，并导致闭塞血管区域的脑组织发生缺血坏死，是最严重的并发症之一，在患者脑外伤后有很多因素会导致脑梗死的发生[2]。①患者在颅脑损伤后颅内不同部位都可能出现血肿或者脑组织的挫裂伤，同时伴有脑组织的移位，进而形成脑疝，邻近的血管牵拉移位可以造成血管内膜受损伤肿胀或者直接受压而导致血管狭窄或者闭塞。②外伤性的蛛网膜下腔也会导致脑血管的痉挛，特别是在外侧裂区的脑组织挫裂伤伴发蛛网膜下腔出血较为明显，有研究表明在伴有蛛网膜下腔出血的患者并发脑梗死的发生率较高，并且能够引起严重的脑组织的功能障碍。外伤性蛛网膜下腔出血后氧合血红蛋白可以刺激血管壁并激活磷脂酶C，进而激活蛋白激酶C（PKC）刺激血管平滑肌持续收缩，引起血管痉挛。蛛网膜下腔出血后还引起内皮细胞源性血管扩张因子（NO）耗竭，造成血管平滑肌舒张障碍导致脑缺血[3]。外伤后儿茶酚胺大量分泌使血管收缩, 使血管管腔的狭窄程度进一步加重, 最后发生脑梗死。③在合并有颈部损伤的患者可伤及椎动脉和颈动脉，并能够使血管内膜或者斑块剥离脱落，在合并有软组织损伤和长骨骨折的患者，因为脂肪滴可以通过微循环经过肺组织进入体循环，在脑血管形成栓塞，此外可以见到部分年老患者因为大量使用脱水药物，而造成血液浓缩，也容易导致脑血管血栓的形成[4]。
3.2临床表现
根据患者的临床表现外伤性脑梗死患者大多有以下临床特点：①患者的头部受伤较轻，但是有明显的体征出现，在本组的单脑叶损伤的8例患者中出现了单瘫患者3例，偏瘫患者3例，失语患者2例，因此在临床中发现患者的受伤程度与患者的体征表现不成正比，应该想到此病发生的可能。②从患者受伤到脑梗死出现的时间间隔，在本组患者中受伤24 h之后出现症状的患者人数为35例，由于大部分患者在这段时间处于昏迷状态或者存在其他神经系统的症状，在临床上很难察觉和发现，常会因为发现患者的病情加重或者又出现了新的症状或者体征时给患者复查CT而发现患者的梗死灶[5]。③外伤性脑梗死患者的梗死灶最容易在基底节区发现，特别是儿童型的外伤性脑梗死，因为在基底节区的豆纹动脉分支血管走形弯曲，而且大部分在大动脉分出时为直角，并且很少伴有吻合支，来自于颈内动脉的微血栓非常容易在此处形成栓塞，本组中在基底节区形成栓塞的患者25例（25/58）。
3.3治疗方法及措施
外伤性脑梗死患者的损害是多因素、多种途径的极为复杂的病理过程，对患者进行单一的治疗不能完全、有效地阻断患者的缺血性损伤，因此要采取综合性的治疗措施才能够达到协同作用。
3.3.1维持患者的生命体征重点是保证患者的颅内灌注，在对重型颅脑损伤患者进行救治时，在治疗早期要及时纠正患者的低血容量，维持有效的循环血容量，并保证患者的血压不低于90mmHg。
3.3.2对患者的亚低温治疗 亚低温治疗是通过减轻患者的脑水肿，改善患者的血脑屏障，并减少谷氨酸盐的释放从而降低患者的颅内压。
3.3.3改善患者的供氧保证患者的气道通畅，并加强患者的气道管理，根据患者早期的病情随时准备气管切开以保证患者的供氧充分。高压氧治疗能够提高患者的血氧含量和氧分压，并能够加速患者的毛细血管再生，并促进梗死区域侧支循环的建立，从而保护梗死灶周围的缺血区域的神经细胞，对于颅脑外伤并发脑梗死患者，一旦出现病情允许应该早期进行高压氧治疗，可以取得比较好的治疗效果，本组所有患者均采用高压氧治疗。
3.3.4充分的扩容治疗为了减轻患者的脑水肿，传统的观点是应该加强脱水剂的应用，并减少补液量，这一般会造成患者体内的水代谢出现负平衡，而增加了患者发生脑梗死的概率，给患者充分的补液增加血容量，可以稀释血液，降低血液的黏稠度维持患者的血压在一个较高的水平，并使患者的脑灌注压增加，血流加快，脑的供氧增加，也是防治脑栓塞的重要措施[6]。
3.3.5手术治疗对于有脑疝形成、脑组织肿胀严重的患者，应该尽早对患者实施开颅去除大骨瓣减压，并使受压的脑组织血管扩张，改善脑组织的供氧，降低患者的死亡率。本组有42例患者进行了手术治疗，效果良好。
外伤性脑梗死影响患者的预后生活，应该密切观察患者的病情，及早进行影像学检查，以尽早明确诊断，有助于提高患者的预后并能提高患者的生活质量。
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（收稿日期：2010-09-16）
