【www.zhangdahai.com--自查自纠报告】
"老年性膝关节炎是由于膝关节退行性变或慢性损伤而导致的一种退行性骨关节病，临床上常见于50岁以上的人。随着社会人口老龄化进程的加快，老年性退行性膝关节炎已成为备受关注的医疗和社会问题。
膝关节炎，首选保守治疗
一般来说，膝关节炎发病缓慢。早期往往感到膝关节活动时疼痛；当病情进展到一定阶段后，逐渐转变为慢性持续性疼痛，充分休息可缓解，劳累则加重；随着病情进一步发展，关节活动受限，可有弹响的摩擦音，严重的病人还会出现关节肿胀积水、关节周围压痛等症状；当病情进展到晚期，可出现关节僵硬、畸形等不可逆转的改变。
结合临床表现以及X线检查，膝关节炎不难诊断。不过，需要指出的是，类风湿性关节炎也可能存在上述症状，但治疗方法有所不同，病人须到医院作仔细检查才能排除。病人在明确诊断之后，需要尽可能早期干预，以免病情进一步加重。
现代医疗技术的不断进步，无疑给病人带来了更多的治疗选择。很多病人从媒体中获取大量关于膝关节炎手术治疗进展的信息，如微创关节镜、人工关节置换等。很多病人在术后抱怨效果不理想，症状仍有反复。一方面，这是因为病人对昂贵的手术期望过高，另一方面，绝大部分病人并不需要手术治疗。反而，经过适当的保守治疗，病人可获得比手术更优的效果。其实，无论保守治疗还是手术治疗，其本质都是围绕膝关节炎的两个基本环节而展开，最终改善病人的生活质量。这两个基本环节包括控制症状和延缓病情进展。
在选择治疗方案的问题上，必须遵循个体化原则。医学界已达成共识，建议将保守治疗作为首选方案。保守治疗主要包括药物治疗和非药物治疗，其中，药物治疗是应用得最为普遍的手段。
治疗用药如何选择
非阿片类镇痛药
膝关节炎的主要症状之一是持续疼痛，发展到后期甚至是难以忍受的疼痛，严重影响生活质量。镇痛药物对轻中度关节痛有显著效果。对乙酰氨基酚（又名扑热息痛）是这类药物的代表，其为治疗骨关节炎的传统药物，作用与阿司匹林类似。对于轻度或中度疼痛病人，对乙酰氨基酚与非甾体抗炎药效果是一样的。对乙酰氨基酚由于有一定疗效，价格便宜且安全性高，可以长期口服，临床上多用于治疗膝关节炎病人早期的轻度疼痛。但鉴于其不良反应，如皮疹及肝毒性，肝肾功能受损的病人应禁用，特别是嗜酒的病人，由于肝毒性显著，故用药期间避免饮酒。
非甾体抗炎药（NSAIDs）
这类药是退行性骨关节病疼痛和僵硬的一种常规用药，典型药物有布洛芬、吲哚美辛（消炎痛）、阿司匹林、双氯芬酸钠（扶他林）等。大量研究表明，在缓解休息痛与运动痛方面，对乙酰氨基酚的疗效不及非甾体抗炎药。由于膝关节炎症反应是造成局部组织破坏的原因之一，非甾体抗炎药强大的抗炎作用可减轻症状，消除对关节软骨不利的各种局部因素，从而达到治疗效果。此类药物不仅能缓解症状，而且能对关节炎的进展产生延缓作用。但此类药物会产生严重的胃肠道反应，有消化道溃疡病史的病人须慎用；另一方面，此类药物会影响人体凝血功能，尤其是当消化道溃疡合并出血时，可加重局部出血情况。因此，在用药过程中，同时应用消化道黏膜保护剂，如硫糖铝片（达喜），可显著降低消化道出血的风险。
COX-2选择性抑制剂
针对上述非甾体抗炎药的种种不良反应，可考虑选择此类药物，代表性药物有塞来昔布（西乐葆）、美洛昔康等。COX是人体内的一类酶，主要有COX-1和COX-2两种，与产生红、肿、热、痛等炎症反应相关的是COX-2。非甾体抗炎药均通过双重抑制COX-1和COX-2产生镇痛和消炎作用，其中，对COX-1的抑制使非甾体抗炎药容易产生胃肠道不适，最常见的不良反应是胃炎，甚至是胃溃疡。而COX-2选择性抑制剂仅仅抑制COX-2，几乎不抑制COX-1，不会降低抗炎效果。并且，由于COX-2选择性抑制剂对肝肾功能损害相对较小，病人可长期服用，其对治疗膝关节炎具有较为理想的效果。
透明质酸钠（HA）
透明质酸钠（HA）由葡糖醛酸和乙酰氨基葡萄糖组成，此类药物的代表为玻璃酸钠。在关节腔内注射一定量的透明质酸钠：1.能够局部提升关节腔内透明质酸钠的含量，使透明质酸钠在软骨缺损处聚集，形成保护屏障，防止软骨及骨质进一步破坏；2.透明质酸钠能减少多种炎症因子对软骨细胞的损害；3.透明质酸钠能减少关节活动的摩擦，对关节软骨起到机械润滑作用。就安全性而言，用透明质酸钠治疗骨关节炎已经被FDA（美国食品和药物管理局）批准。研究表明，透明质酸钠与非甾体抗炎类药物疗效相当，不良反应更少。透明质酸钠适用于非药物治疗和镇痛治疗无效以及不适合口服非甾体抗炎药的病人。
硫酸氨基葡萄糖
硫酸氨基葡萄糖的主要作用是对膝关节软骨基质和滑液起到成分补充作用，通过改善基质微环境来促进软骨的代谢、修复和再生，从而延缓膝关节病情的进展，并迅速缓解症状，代表性药物有培方力等。大量临床研究充分证实了其确切的疗效，服用硫酸氨基葡萄糖两年以上者，能够防止膝关节的关节结构改变，使症状明显改善，且不良反应较少，尤其是在胃肠道方面，比非甾体抗炎药更安全。
糖皮质激素
生活中，很多病人对“激素”一词较为敏感，在非典时期，激素使许多病人逃过鬼门关，同时也给一部分病人带来了极为严重的并发症，如股骨头坏死、消化道出血等。但是，我们也不必因此而“谈虎色变”。
糖皮质激素用于膝关节炎的治疗，主要通过关节内注射，药物浓度集中在关节腔内，并不会像口服药那样造成全身性的不良反应。常用的糖皮质激素主要以曲安奈德为代表，其不但具有极强大的抗炎作用，还能抑制结缔组织增生，数小时内即可起效，维持作用时间长达3周。
临床上联合利多卡因关节内注射，能有效促进无菌性炎症的迅速吸收，起到消炎镇痛、减轻局部肿胀的作用。相比于口服用药，关节内局部注射较少引起不良反应，但可加重局部关节软骨的损害甚至深层骨质的破坏，故同一关节内不宜反复、多次注射。若联合应用透明质酸钠，由于透明质酸钠有保护软骨屏障的作用，能最大限度地减少因长期应用激素等药物而导致的毒副作用，获得理想的治疗效果。
非药物治疗有哪些
物理治疗：常用的物理治疗技术包括热疗、水疗、红外线、超短波、离子导入、电刺激等。对于膝关节炎病人而言，联合运用按摩、针灸推拿等辅助理疗，可以达到舒筋通络，活血止痛，促进局部新陈代谢，缓解肌肉紧张并滑利关节等治疗效果。从心理及客观因素考虑，相比于药物治疗，物理治疗更容易为病人所接受，在长期治疗的依从性方面更具有优势。
小贴士：膝盖按摩，切忌大力
双手放在双膝上揉动，力度轻而柔，像是抚摩，这种动作是一种反射性保护，可以使膝盖温暖，消除疲劳，还可以增加局部血液循环，对膝关节的确有益。但是，如果用力过大，很可能会加重软骨的损伤，把已经病变的软骨磨得更坏，甚至影响到软骨下面的骨质，使疼痛更加严重。由于力度不好把握，老人一旦出现膝盖疼痛，最好别揉，应先去医院查明原因，在医生的指导下进行康复按摩。
其他：在膝关节治疗原则中，充分强调了教育、心理以及环境等因素对疾病治疗的重要性。而针对相关发病因素的非药物治疗，同样是个体化治疗原则的一个重要体现。首先，病人自身必须充分认识到膝关节炎的本质，创造一个健康的心理环境是极其重要的；其次，针对肥胖、不良姿势、激素水平下降、受凉受潮的工作居住环境等不利因素，应通过积极的方式如减肥、增强锻炼、改变生活习惯等予以去除。
编后：在当前医学发展现状下，对于退行性膝关节炎，仍未有一种绝对安全、有效根治的治疗方法。然而，膝关节炎并非如恶性肿瘤那样，强大到无法战胜，它需要耐心的治疗以及科学的对待，病人不应抱有一刀定胜负的想法，保守治疗同样重要。就像广东的老火靓汤一样，文火慢炖式的手段，才是提高治疗效果的关键。【110530】"
