【www.zhangdahai.com--班子述职报告】
本文报告1例在出现典型颈动脉海绵窦瘘(CCF)表现之前就发现,而行血管造影证实,并经血管内栓塞治愈的病例。 1 病例报告 患者男,21岁。修车时被车压伤头面部,耳、口、鼻流血3 h于2001年9月16日入院。入院时体检BP:90/60 mm Hg,嗜睡状,双侧外展及面部神经麻痹,右眼球结膜下出血,右外耳流血,及结合头颅片及头颅CT诊断为:1、右骨骨折,左骨骨折,双侧中颅底骨折;2、颅内积气,右侧脑脊液耳漏,双侧外展神经及周围面神经麻痹,左眼球结膜下出血。给予保守治疗至2001年10月5日脑脊液漏停止。左眼结膜下出血,经多次眼科会诊滴眼药效果不好,2001年10月20日行眼眶部听诊,发现明显吹风样血管杂音,压迫颈总动脉杂音消失,考虑合并颈动脉海绵窦瘘,拟行DSA进一步明确,2001年10月23日出现左眼突出,无搏动,伴球结膜及脸结膜充血、水肿明显,于2001年10月24日行DSA及栓塞术。
2 方法与结果
患者取仰卧位,在局麻加神经定下常规行全脑血管造影发现,左颈内动脉C3段海绵窦瘘,眼上静脉显著增粗,回流以此静脉为主,即给于全身肝素化,置入8F导管鞘后,采用Boston公司生产的8F导引导管及可脱性球囊导管,反复插管,球囊不能进入瘘口内到海绵窦,经反复调整不能成功,后改为用Fastracher18Mx 微导管插入颈内动脉瘘口到海绵窦内,减影确认微导管位置满意,分别置入VorTx游离钻石微弹簧圈(带纤维的)3个,填塞满意,行左颈内动脉减影,颈内动脉通畅,眼上静脉较栓塞前变细,眼眶部血管杂音减弱约一半;手术后6 h,患者左眼球突出较前回复,眼脸及球结膜充血,水肿较前减轻,杂音明显减弱,右眼外展神经麻痹好转;24 h后杂音消失,眼脸及球结膜充血、水肿明显消退;1周后眼球突出、眼脸及球结膜充血,水肿消失, 双侧外展神经麻痹明显好转,行DSA复查颈动脉海绵窦瘘消失,痊愈出院。
3 讨论
3.1 及早发现 颈动脉海绵窦瘘为颈内动脉与海绵窦相沟通,75%以上为外伤引起[1];头外伤时骨折尖端刺伤颈内动脉,更多的是颅底骨折,使颈动脉海绵窦段或其分支损伤,不仅可出现动脉裂伤,挫伤,形成假性动脉瘤,而且可使海绵窦损伤,形成血栓、粘连等[2] ,占头部外伤的1%~2.5%[3]。相当一部份患者头部外伤后,经过几周后出现颈动脉海绵窦瘘,与受伤时局部血栓的溶解及假性动脉瘤破裂有关[4];所以为及早发现本病,对有颅底骨折的患者,特别是伴有眼眶肿胀,眼球出血及眼动神经损伤的患者,在入院时、住院期间及出院时,常规行眼眶部听诊,若发现有血管杂音,就可以在眼球突出,球结膜充血水肿,脸结膜水肿、外翻等典型表现出现之前发现此病。因100%的颈动脉海绵窦瘘均有眼周及颞部颅内血管杂音[1,5],且在行脑血管造影前进行诊断。本文报导的此例病例就是在眼球突出,球血膜水肿,脸结膜水肿、外翻等典型症状出现之前,由眼周及颞部听诊时发现,后行脑血管造影证实,而行栓塞治疗后治愈。
3.2 瘘口的判断 瘘口的部位、大小、数目是治疗颈动脉海绵窦瘘的关键,只有正确的判断瘘口的部位、大小才能正确的作出治疗方法的选择。术前若患者无搏动性突眼,听诊颅内血管杂音大,且为吹风样,则考虑瘘口较小;若有搏动性突眼,颅内血管杂音为隆隆样,且杂音相对较小,则考虑瘘口较大。术中行全脑血管造影时,应压迫患侧颈内动脉同时行椎动脉或对侧颈内动脉造影,通过后交通或前交通动脉逆行充盈患侧颈内动脉,了解判断瘘口部位、大小[1],从而选择栓塞方法。对于瘘口太小球囊无法进入瘘口,应选用微导管插入海绵窦内用微弹簧圈填塞海绵窦[6]。本文报告的病例术前无搏动性突眼,听诊颅内血管杂音大,且为吹风样,术中瘘口较小,行球囊栓塞不能进入瘘口内,而改行用微导管插入海绵窦内用微弹簧圈栓塞海绵窦。
3.3 栓塞方法 自1974年Serbinko采用可脱球囊技术治疗颈动脉海绵窦瘘以来,颈动脉海绵窦瘘的治疗得以彻底改观,可脱球囊方法作为治疗颈动脉海绵窦瘘的首选方法[7];它具有操作方便,创伤小,无痛苦,效果可靠,并发症少,既能堵塞瘘口,又能保留颈内动脉通畅率高的优点。但在因海绵窦内有骨刺扎破球囊而无法用球囊进行栓塞时,可先向海绵窦内送入弹簧圈后再用球囊栓塞或只用微弹簧栓塞[8]。对瘘口太小时球囊不能进入海绵窦内,则应改用微导管插入海绵窦内,用微弹簧圈栓塞海绵窦[6]。本文报告的此病例就是瘘口太小,反复行球囊栓塞无法进入瘘口内,而改行微导管插入海绵窦内用微弹簧圈栓塞治愈。
综上所述,尽早发现颈动脉海绵窦瘘以免漏诊误治;准确判断瘘口部位、大小、数目,选择适宜的栓塞方法,才能有效的治疗颈动脉海绵窦瘘。
参 考 文 献
[1] 凌锋,李铁林.介入神经放射学.人民卫生出版社, 1991:8399.
[2] 焦德让.颈动脉海绵窦瘘.中国临床神经外科杂志,2000, 5:132134.
[3] Desall H, Leaute F,Aaffrasce ,et al.Dirdct carotidcavernous fisttla.Chinical, raddiologic and therapeutic.studies, J Neuroradiol, 1997, 24(2): 141144.
[4] Lasjaunias P, Perenstein A. Surgxcal neueoangiography 2 Endovascular treatment of craniofacial lesions.Springerverlag Berlin, 1987:175.
[5] 段桂志,李铁林,杨绮帆,等.经血管内途径栓塞治疗颈动脉海绵窦瘘.中国神经精神疾病杂志,2000,26(6):321323.
[6] Yu Ze,Ma Lianting,Qin Shangzhen.Treatmant of traumjatie Carotidcaveranous fistula with selfmadde coil.chinNeurosurgery, 1995,4:187189.
[7] Serbinenko FA. Balloon Catheterization and occluseon of major Cerebral vessels. J.Neurosurg, 1974, 41:125127.
[8] 吴中学,王忠诚.520例外伤性颈动脉海绵窦瘘的血管内栓塞治疗. 中华神经外科杂志,1999,15(3):135137.
