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关键词：破伤风；成人；护理 中图分类号：R473.6 文献标识码：B 文章编号：1008―2409(2007)05―0996―02
破伤风是由破伤风杆菌侵入人体所致的一种特异性感染，是由细菌外毒索引发的以局部和全身性肌强直、痉挛和抽搐为特征的一种毒血症，多见于各种创伤和战伤，如锈钉、木刺伤和污秽的擦伤，也可发生于烧伤、冻伤、新生儿脐带残端感染、产后感染、动物咬伤等，护理工作在破伤风尤其是重症破伤风患者康复过程中起着至关重要的作用，现对我院2004年6月至2006年10月收治的15例破伤风患者的护理情况报告如下。
1 临床资料
本组15例，男14例，女1例；年龄34～70岁。全组患者均来自农村，有外伤史，主要以手和足的割伤、刺伤、扎伤、裂伤为多见，潜伏期5～30d，在14d以内占76.2％，伤后致发病前均未用过破伤风抗毒素。均有牙关紧闭、全身强直性抽搐、喉痉挛、高热、青紫等破伤风典型症状，期中重度7例，中度5例，轻度3例。治愈13例，死亡2例。治愈率87％，病死率为13％。
2 护理措施
2.1 保持病室安静，避免一切不良刺激
患者应安置在破伤风专用病房，床边加床栏，以防痉挛发生坠床，避免强光照射及噪音刺激，定时开窗换气，但要避免对流风吹入。任何外界刺激都能诱发抽搐发作，所以各种治疗和护理操作应集中进行，做到稳、准、轻、快，以免加重患者抽搐痉挛而引起的窒息。病室温度18～20℃，湿度50％～60％，有气管切开患者时更应注意。
2.2 严密观察病情变化
重型破伤风患者需专人护理。详细记录抽搐发作时间、部位、次数和剧烈抽搐程度，对抽搐频繁及持续的时间长者应及时报告医生调整解痉药的剂量和间隔时间，用药后要严密观察肌张力和生命征尤其是呼吸的变化。
2.3 保持呼吸道通畅
床边常规备急救药品、气管切开包等抢救药品及用物。严密观察患者呼吸情况，如出现面色青紫、呼吸困难、喉部有痰鸣应及时行电动吸痰，尽快保持呼吸道通畅，并给予有效氧气吸入，痰多者要定时或随时予以吸痰。对重型或呼吸道分泌物多、抽搐频繁而持续时间较长者、有呼吸衰竭先兆者应及早予气管切开，本组行气管切开4例，治愈3例，占气管切开人数75％，占治愈人数20％。
2.4 保持静脉输液通畅
遵医嘱正确使用破伤风抗毒素、抗生素及抗惊厥药物等。
2.4.1 破伤风抗毒素的使用，入院后早期常规用药。1～2万U／d，加入液体中静脉滴注，连用3～6d，以中和游离的毒素及病灶中破伤风杆菌新产生的毒素。
2.4.2 合理使用抗生素 早期大剂量使用青霉素和甲硝唑，既可抑制破伤风杆菌，又有助于防治其他感染，对青霉素过敏者可选用红霉素、四环素。
2.4.3 解痉、镇静药的使用 破伤风患者大多死于剧烈和反复发作痉挛引起的窒息、肺不张、肺炎和全身衰竭等。因此应用有效的解痉、镇静药是降低破伤风病死率的关键，使用安定，10mg／次，依病情每日量可增加至100～300mg，直至控制和解除痉挛、全身强直性抽搐后减量至停用。如配合使用镇静剂、解痉效果更佳，镇静药一般选用氯丙嗪、苯巴比妥钠等。应用解痉镇静药要视病情随时调整剂量及时间，避免药量过多在体内积蓄而致肌肉松弛、呼吸抑制，使患者处于浅睡眠状态。
2.5 做好基础护理，减少并发症的发生
2.5.1 口腔护理 每天用3％碳酸氢钠或生理盐水清洁口腔，以免发生口腔炎、腮腺炎和粘膜溃疡，同时注意观察口腔粘膜情况，口唇干燥者涂石蜡油。
2.5.2 皮肤护理 擦浴1次／d。对因高热或反复痉挛而引起大汗淋漓的患者，要用干毛巾擦干汗液，及时更换衣服，预防感冒。如四肢冰冷时用热水袋保暖，保持温度不超过50℃，同时要注意观察皮肤情况，避免烫伤。
2.5.3 大小便护理 膀胱、直肠括约肌痉挛可引起尿潴留和便秘，尿潴留时应留置导尿管，用1／5000呋喃西林液冲洗膀胱，1次／d，用0.1％新洁尔灭或碘伏擦洗尿道口，1～2次／d，更换尿袋1次／d；更换导尿管1次／周，防止尿路感染，便秘时最好给缓泻剂(因灌肠易导致痉挛)，以除肠内积气、积便，减少霉累的吸收。
2.5.4 预防褥疮 保持床单清洁、平整、干燥，减少局部的摩擦。避免潮湿等物理刺激，保持皮肤的完整性，在使用镇静药后给予翻身或红花酒精按摩，预防褥疮的发生。
2.5.5 安全护理 使用护栏防止坠床，对抽搐频繁者，置软垫保护关节，应用牙垫避免舌咬伤。
2.6 气管切开的护理
2.6.1 切口换药：在应用镇静药物控制抽搐后换药，1～2次／d，换药时动作应轻柔，以免加重痉挛、抽搐。
2.6.2 气管湿化：气管切开处敷盖庆大霉素盐水浸湿的无菌纱布，并保持其湿润，气管内每间隔1～2h滴入湿化液(庆大霉素＋糜蛋白酶十生理盐水)3～5ml，每天总量不超过250ml，雾化吸入1次／4h。以防止分泌物粘稠，痰不能被吸出，造成堵管。
2.6.3 吸痰时吸痰管应在无负压状态下插入气管内(10～12cm)，应边提边吸边旋转退管，禁止反复提插“拉锯式”动作，切忌动作粗暴，以免引起抽搐。吸痰时动作轻柔，按需吸痰，如痰液粘稠，可先往气道内滴入湿化液3～5ml，待患者吸气数次后再吸，如果一次吸痰不净，应先退管，吸氧后再吸，每次吸痰不超过15s，以防造成低氧血症。
2.7 饮食护理
患者反复抽搐，大量出汗，热量消耗很大，应给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食。病情重者给半流质或全流质饮食，应在痉挛间隙期内喂食，以免呛咳、误吸，不能进食者应在充分镇静剂控制下插胃管鼻饲，缓慢注入混合奶或其他流质食物，防止食物反流引起窒息，或给予静脉营养，注意水、电解质子衡。
2.8 严格执行消毒隔离制度
2.8.1 所有器械及敷料均需专用，接触过伤口的器械须先用1：2000优氯净浸泡15～20min，清洗后进行高压灭菌，敷料用后焚烧处理。
2.8.2 定时用红外线进行空气消毒，搞好环境清洁消毒，减少探视，避免发生院内感染。
2.9做好健康教育
2.9.1 不可忽视小伤口。如木刺、铁钉刺伤、深部感染，如化脓性中耳炎的正确处理和伤后破伤风抗毒素预防注射的重要性。
2.9.2 按要求接受破伤风类毒素预防注射。
