【www.zhangdahai.com--村官述职报告】
【摘要】目的：探索相应处理方法，解决超声引导下PICC置管的常见问题，提高穿刺成功率。方法：通过LOGIQBOOK XP超声机引导下置入PICC 145例，找出超声引导下置入PICC过程中常遇到的问题，并探索出相应的处理办法。结果：145例置管，143例成功。成功率98.62%。一次性成功率（110例）73%。结论：提高了超声引导下置入PICC穿刺成功率，为一些血管显现不清的病人提供了化疗途径，为病人解除了痛苦，减少了费用。
【关键词】超声引导; PICC; 置管
【中图分类号】R730.55【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2011）05-01
18-02PICC早在20世纪90年代后期就引入我国［1］，并应用于临床。PICC的应用给病人带来方便，减少痛苦，给医务人员带来了用药安全。但是，PICC的置入受到血管条件的限制，即：外周血管（贵要、正中、头静脉）显现不清，会给穿刺带来困难，另外，直视下置入PICC，常常在肘关节处，随着上肢的活动容易导致导管曲折，断裂，滑脱等［2］。
因此，我们开展超声引导下置入PICC，可以不受血管显现清晰与否的限制，置入部位常常在上肢的上臂中段，不受关节活动的影响，克服了机械性静脉炎的发生，减少导管断裂的几率，保证了安全［3］。
1资料与方法
1.1 一般资料：2010年2月至12月我们应用LOGIQBOOK XP超声机引导下置入PICC 145例。其中，穿刺成功143例，男（ 53 ）例 女（ 90 ）例 ，左臂PICC（ 68 ）例 ，右臂PICC（ 75）例，所有病例都是恶性肿瘤接受化疗的病人。
1.2方法
1.2.1 LOGIQBOOK XP超声机接通电源，打开，根据部位调整好放大倍数。建立最大化无菌区域：专用PICC包（三块中单、三块治疗巾、弯盘、换药碗、剪刀、爱丽丝钳、纱布10块、牛皮筋2根）。患者取仰卧位, 穿刺侧臂外伸、外展,与躯干呈90度。用皮尺测量自穿刺点至右侧胸锁关节、再向下反折至第三肋骨之间的距离, 即为插入导管的长度。按无菌原则进行消毒。上肢消毒范围上至腋窝、下肢手腕。铺设无菌巾单。探头无菌处理，涂上耦合剂、套一只无菌手套、牛皮筋固定，再用无菌治疗巾包裹、牛皮筋固定，移至无菌区域待用。准备用物：冲洗导管、必要时修前端、按先后将用物摆放整齐，便于拿取。穿刺针、导丝、血管鞘、扩皮刀、依次放好。
1.2.2探查血管并穿刺：左手握住探头、局部皮肤涂有无菌偶合剂，查找贵要静脉［4］，移至引导线中心。右手持针、对准探头中间部位垂直下针，目视超声屏，当穿刺针进入血管中心部位，并见有回血时，左手松开探头，稳住针梗、右手置入导丝约20公分，退出穿刺针，局部麻醉、扩皮、置入血管鞘、退出鞘心和导丝，再置入导管，进入理想的长度，探查颈内静脉，防止导管上行。修剪、固定、压迫止血，记录资料、终末处理。
2结果
145例置管中，2例失败，成功率 98.62% ，一次性成功（110）例，成功率73%。
3讨论
在145例置管中，2例失败，均在我们总结出超声引导下置入PICC过程中常遇到的问题并探索出相应的处理办法之前，之后所有的超声引导下置入PICC均穿刺成功，成功率100%。这些说明我们超声引导下PICC穿刺置管的技术，通过病例的积累和以下操作经验的总结，穿刺的成功率和穿刺技术均提高。
3.1常见问题的处理
3.1.1探查血管，在病人血管显现不清、无法直视下置管的时候，选用B超引导，探查血管是第一步也是最关键的，为了准确定位，可以预先探查，即：未消毒之前，扎好止血带、查找贵要静脉管径与深浅，初步定位。然后消毒、铺巾后，再次查找血管，先找到动静脉并行的血管，通过下压探头，区分动静脉，然后向下向外移动2cm左右，可以看到贵要静脉显现比较清楚。可以用探头下压的方式，也可以用血流图谱鉴别动脉、静脉。表浅的血管不到1cm深处，由于太浅不易固定，不要轻易选用，可以通过移动探头向上向外，顺表浅的血管上移，能看到几条分支汇合成一根比较大的显像，固定不动，探头要平面紧贴皮肤，保证按压时血管定位，反复试探，按压后血管仍在原位，说明探头下就是血管，才能保证穿刺时成功。不要轻易选择动静脉伴行的那一根静脉，因为容易损伤到动脉，神经。损伤到神经时，病人会有触电般的麻木感，整条上肢均有麻木感。所以，最好选用贵要静脉。
3.1.2稳住探头：握探头的左手要稳，左肘要有支撑点，运用左手腕的上下活动稳住探头，探头要平面平贴皮肤并且不能重压，防止压扁血管，影响血管显影清晰。将血管显影移至屏幕中间位置、固定。稳住探头是穿刺成功的关键，左右手要协调，不能右手下针时，左手不自主的移动，左手要均衡用力，悬而稳定，保持血管清晰可见不移位。右手要和眼睛注视屏幕配合，一旦看准血管，要迅速下针。
3.1.3穿刺困难：探查到血管，穿刺时可能会出现：碰不到血管，偏左或偏右或偏深、偏浅。这时，眼手配合很重要，学会看到针尖的亮度和走行，适当调整。调深浅比较方便，过深可以微微上提，看到针尖的亮点位于血管中心时，稳住不动。过浅，针尖在管壁上未有刺入，这时要稍稍用力突破，看到针尖进入血管中心。调左右时要往相反方向（屏幕上方向与直观反向相反），可以在下针前用针套试压一下，找准方向、位置再下针。我们选用的这台GELOGIQBOOK XP机器，穿刺时不用引导器引导，掌握要领的情况下，可以调整方向，因为会有一些原因导致探头移动，比如：病人体位改变、因为紧张肢体强硬、探头的移动等，需要调整方向。所以，没有导针器的固定更方便调整针尖方向。
3.1.4置入导丝困难：穿刺时常常会出现穿刺针进入很顺利，回血也好，但置入导丝时却不顺畅，采取下压针梗、左右调整方向都不行，遇到阻力不能强行推进，稍一用力，导丝就弯曲，无法置入。因此，一旦遇到阻力，绝不能强行推进导丝。经过100多例病人的实践，我们摸索出原因有二：穿刺针未插到血管中央，或穿刺针穿出血管（过深），还有，反复穿刺后血管有渗血，造成假回血。所以不能一看到回血就高兴，一定要确认是否插入中心。眼睛的观察很重要。通过调整穿刺针的方向（向下压）的方式进入导丝也有技巧，不要等导丝进入针尖后再放低，容易折弯。要在导丝未出针头时下压针梗，再置入导丝，保证导丝顺利置入。
3.1.5进入血管鞘的技巧：要顺导丝方向徐徐进入，不能用力顶入或向下压顶，这样容易压弯导丝，穿破血管壁，出血管。强行大角度置入容易造成导管送管不到位或断裂。
3.1.6送入导管：顺着鞘的方向缓慢送管，防止导管不在血管内，可以送入导管10-20cm时，由助手接盐水回抽见回血，确认在血管内，边冲洗、边送管，可以顺利突破瓣膜送管到位。常常送管30公分左右会有阻力，要考虑导管误入颈内静脉或腋下反折，可以退出导管10公分再次进入，整个送入导管的过程中手感应该轻松无阻力，顺畅送管到位。
3.1.7止血：整个穿刺置管过程中要注意止血。尤其是穿刺失败时，虽然穿刺针很细，反复刺激，血液渗出沿皮下蔓延，术后会出现一片青紫瘀斑，扩皮后要用纱布压迫伤口，防止渗出过多。及时止血，及时清理血迹，保持台面清洁，减少恶性刺激。
3.1.8探头的保护：探头是机器的主要设备，且较娇嫩。反复摩擦会缩短使用寿命。使用时要特别保护，探头最好直立摆放，防止摩擦。探头不能在没有耦合剂的情况下摩擦，容易损伤探头表面，减短寿命。
3.2护理
3.2.1健康宣教：沟通。置管前要向患者介绍适应症。告知穿刺部位，方式，费用，带管时间，维护方法。必要时介绍维护网络。根据病人家庭住址，介绍到当地医院维护，确保安全。发给病人健康指导手册，详细记录置管时间、维护方法、导管状况。
3.2.2严格掌握适应症和禁忌症 不要所有病人均采用B超引导置入，血管条件好的，显现清楚地尽量直视置管，减少损伤。对于肥胖病人，血管看不见莫不着的情况可以借组B超引导。而乳腺癌根治术侧，锁骨下、纵膈内广泛转移的肿大淋巴结，淋巴瘤患者颈部肿大淋巴结压迫，纵膈以上放疗中或放疗后有疤痕、牵拉、异位等为禁忌症。病人心脏有支架、起搏器要尽量避开，有血栓形成史者禁止置入PICC。有心脏疾患的病人要给予心理安慰，防止因为病人过度紧张，出现心率加快、冷汗、血压下降等冷休克现象。
3.2.3局部观察与处理：穿刺部位由于损伤血管，皮下出血，会有青紫瘀斑，要向病人做好解释工作，消除紧张心理，可以局部涂擦喜辽妥药膏，促进吸收恢复。局部刀片扩皮，会留有一微型伤口。若扩皮太深，会引起出血，可以用纱布折叠多层按压，效果好。各班要观察出血量，渗出多时要及时换敷料并加压。24小时后要常规药换，确保局部干燥，愈合完好。对于一些上腔压力大，食道静脉曲张的病人，肺癌、肺转移的病人咳嗽剧烈，伤口易渗血。要及时更换敷贴。
3.2.4固定导管：超声引导下置入PICC，选择部位是上臂中段，导管呈U型固定，导管尾端向上，外露导管最好在2-3公分，便于打U字型。固定贴膜时，要擦净局部碘伏痕迹，待皮肤完全干燥后再敷贴膜。由于上臂中断的位置避开了肘关节活动的影响，增加了安全性，为了保证安全， 我们指导病人把衣袖中断拆开，便于输液和查看并保持导管的稳定性。
3.2.5堵管的处理：不论什么原因导致的堵管，都应尽早通管。10ml以上空针抽取肝素稀释液，轻轻地推注使得肝素稀释液完全与凝集块相融，及时回抽溶解的血凝块，要有耐心。有时需要耗用几小时才能溶通。禁用1ml空针强行推注，也不能10ml以上空针用力推，容易造成导管爆裂或血栓脱落造成严重后果。
3.2.6一旦发生导管体外断裂可以采用的应急应对方法：（1）修剪尾端，更换新接头。（2）原地置换导管。（3）用留置针应急，把留置针的针芯退回到鞘内，避免锐器损伤导管，再把鞘推入导管，衔接牢固后抽掉针芯，固定即可。但要做好充分教育，告知可能发生的一切不确定因素，教会病人及时查看和处理。一旦发生衔接处脱落要做防止导管回缩的应急处理。
3.2.7导管维护：每3―7天换药一次，异常情况随时维护。
4小结
经过2010年一年的研究和摸索，我们已经熟练掌握超声引导下置入PICC的技术，完成病例数145例，穿刺性成功143例，一次性成功110例，一次性穿刺成功率73%，没有发生静脉炎病例。我们把置管过程中经常出现的问题和处理方法进行了上述总结，通过这些方法的应用，提高了B超引导下PICC穿刺置管的一次性成功率，完善了这项技术，减少病人痛苦，保证了PICC导管的有效使用。因此，我们把这些体会总结出来供大家分享。
参考文献
［1］谭冠先,谭宪湖,刘敬丞，等.经皮中心静脉置管术基础与临床［M］. 北京：人民卫生出版社,2007:5-8.
［2］郭丽娟，张鸿雁，赵晓玉，等．经外周静脉留置中心静脉导管穿刺部位的改进［J］．护理学杂志，2006，21（23）：37－38．
［3］ 潘农,战微微,孔晓敏,等.超声引导下经外周静脉穿刺中心静脉置管的临床价值［ J ］.中华超声影像学杂志,2005,14（11）：870-871.
［4］ 罗奕. 贵要静脉与头静脉行PICC 置管的对比分析. 湖南中医药导报, 2004, 10( 1) : 252261
