【www.zhangdahai.com--村官述职报告】
[中图分类号]R779.66[文献标识码]B[文章编号]1672-4208(2009)16-0038-02 超乳手术虽然高效,但设备昂贵,手术费用高,目前还不能在广大基层医院普遍开展。而小切口手术在设备简陋的基层医院仍不失为一种经济、有效的手术方式。自2006年来我院采用小切口非超声乳化进行白内障手术265例,效果满意, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2006年~2008年我院开展小切口非超声乳化白内障手术合并人工晶体植入265例。其中男133例,女132例。年龄最小38岁,最大90岁,年龄相关性白内障231例,其中Ⅱ~Ⅲ级核161眼,Ⅳ级以上核70眼,糖尿病并发性白内障18例,高度近视并发性白内障8例,外伤性白内障5例(其中晶体半脱位3眼),陈旧性虹膜睫状体炎并发白内障3例,白内障并发青光眼11例。术前视力光感者88眼,眼前指数一0.1者116眼,0.1~0.3者61眼。
1.2 手术方法 术前30 min开始用复方托吡卡胺散瞳,共3次3滴。术前10 min 2%利多卡因+0.75%布比卡因各2.5 ml球周或球后局部麻醉。做上方穹隆为基底的球结膜瓣,上方角巩膜缘后1.5~2 mm处行一字型或反眉弓状切口,长约6 mm,个别达7 mm,达1/2巩膜厚度,以隧道刀做巩膜隧道切口至透明角膜缘内约1~2 mm,以3.2 mm的穿刺刀于隧道顶端穿刺入前房,前房注入粘弹剂,扩大内切口大于外切口。行环形撕囊或信封式截囊,充分水分离,通过水分离、水分层使晶体皮质与囊膜分开,使整个晶体核可以在囊袋内转动。用晶体定位钩及粘弹剂针头双手翘核,即用定位钩轻压晶体核中下部,用粘弹剂针将上方边缘翘起,并以此为支点用晶体定位钩旋转使晶体核完全旋至前房,核上、下注如入粘弹剂,用圈套器伸入核下方托起晶体核,同时用晶体定位钩伸入核上方双手将晶体核夹出切口,对大硬核采用扩大切口或将硬核用圈套器托起,用劈核刀劈成2~3瓣在粘弹剂的帮助下逐一娩出。注吸干净前房及囊袋内残余皮质,囊袋内注入粘弹剂,植入直径5.5 mm的后房型人工晶体于囊袋内或睫状沟,置换出前后房内的粘弹剂,个别用卡米可林缩瞳。检查隧道切口有无渗漏,视情况缝合一针或不缝合。术毕结膜下注射庆大霉素2万U及地塞米松2.5 mg,纱布垫覆盖术眼。术后抗生素加激素静脉滴注3~4 d以预防感染及炎症反应。术眼点氧氟沙星眼水加地塞米松混合液,每日5~6次,持续2~3周。
2 结果
2.1 术后视力 术后第1周裸眼视力0.5~1.0者197眼,0.1~0.5者66眼,0.1以下者2眼,其中一眼为高度近视眼玻璃体重度混浊,一眼为糖尿病视网膜病变。
2.2 术后并发症 术后角膜内皮水肿混浊56眼,占21%,用药1周后透明。术中术后前房出血3眼,术中虹膜脱出4眼。术中后囊膜破裂15眼,占6%,术后虹膜反应5眼,用药3天后好转。其中1例白内障继发青光眼患者术后第1天出现人工晶体前膜,经治疗20 d后,前膜大部分吸收,视力提高至0.3。
3 讨论
通过临床实践, 笔者对小切口非超声乳化白内障手术有如下体会:(1)良好的麻醉是手术成功的前提,麻醉好,眼球固定有利于前房内操作,尤其是对老年失聪或智障,交流困难的患者,采用球周或球后麻醉,使眼球固定,术中不用担心患者突然转动眼球而影响操作。(2)切口要规范,切口边缘要整齐厚薄要均匀,切口的大小依晶状体核的大小及核的硬度决定。角膜穿刺时注意穿刺口的位置,太靠后致隧道短,术中虹膜易脱出,另外穿刺刀用力过大过猛可直接损伤晶体致截囊困难,严重时损伤晶状体后囊, 将直接影响下一步的手术操作。(3)充分的水分离对三级以下的核至关重要,充分的水分离可使核浮出囊袋,避免了翘核。出核后,皮质残留少,疏松,易吸出。(4)人工晶状体植入后,上攀的植入用调位钩旋转法,很容易滑入囊袋。避免了用植入镊植入时,过分下推人工晶状体,导致下攀撑破后囊的并发症。另外,小切口非超升乳化手术还有以下优点:(1)减少散光。白内障术后角膜散光与手术切口的大小、位置及缝线有密切关系。切口大、愈靠近角膜, 手术性角膜散光愈大, 反之散光愈小;其次是缝线多、张力不均,对角膜曲率产生极大的影响[1]。小切口手术的切口长5.5~6.5 mm,距角膜缘2 mm ,巩膜隧道切口因切口远离角膜视部,具有良好的控制散光作用。隧道切口扩大前后唇接触面积,使切口稳定,闭合更严密,利于切口的对位与愈合。内切口在眼内压力作用下呈活瓣自闭,复位准确, 减少了术后角膜散光。切口不与缝合或缝合1针对角膜曲率影响小,视力恢复快。(2)维持前房的稳定性。 隧道内口后唇有活瓣作用,在冲洗时前房压力使切口自动闭合,维持前房一定深度,操作时不易损伤角膜内皮,为眼内各种操作提供安全有效的空间,同时可防止虹膜等眼内组织脱出,因而具备超声乳化手术之优点。(3)不受晶体核硬度影响。农村老百姓来就诊时白内障大都为成熟期或过熟期(本组IV级以上晶体核77眼),对超声乳化难以完成的硬核也能顺利完成,我们对大硬核术中采用扩大切口或将硬核用劈核刀劈成2~3瓣在粘弹剂的帮助下逐一娩出,因而适应证非常广泛,可以达到与超声乳化手术相同的效果。(4)费用低。患者大多是农村老年患者,已失去了劳动能力,无力支付医疗费,需子女承担;虽然现在有合作医疗,但自费部分在现在的农村仍很困难,因此要支付作超声乳化白内障数千元的手术费更困难。小切口白内障手术设备简单,不需要昂贵的特殊设备,术中植入一体式的硬型晶体,手术费用低,能满足广大农村患者的要求。适合于广大基层医院开展。由于基层医院大部分无力购买超声乳化设备。而小切口非超声乳化白内障囊外摘出手术无须昂贵设备,手术费用低,具有切口小、术后反应轻及视力恢复快等优点,且学习曲线短,容易掌握,所设计的很多技术和超声乳化白内障手术是非常相似的,对于基层医生来说,为下一步开展超声乳化白内障手术打下良好的基础。
参考文献:
[1]冯其高,丁克西,严宗辉,等.切口大小对白内障术后和角膜的影响[J].眼外伤职业眼病杂志,2002,22(4):136-137.
(收稿日期:2009-05-09)
