【www.zhangdahai.com--村官述职报告】
【摘要】 目的 探讨应用人工肝支持系统治疗重症肝炎的护理要点。方法 对46例行人工肝治疗的重症肝炎患者进行全方位的护理。结果 实施上述有效护理,保证了患者成功进行人工肝支持系统治疗。结论 在整个治疗过程中,护士精心准备、熟练操作并掌握机器性能、排除故障、合理使用肝素是治疗成功的关键。
【关键词】人工肝;重症肝炎;护理
人工肝支持系统是采用体外支持系统代替严重肝衰竭患者的部分肝脏功能,争取时间,使坏死的肝细胞得以修复的一种治疗方法。我科于2009年9月引进日本IQ21型血液净化装置至2010年5月,采用血液透析、单纯性血浆置换、血液滤过、血液灌流、连续性徐缓式血液透析滤过、PDF、PP、DFPP治疗重型肝炎46例,取得了显著效果,现将治疗护理体会浅谈如下。
1 资料
46例患者其中男34例,女12例:年龄28~61岁;临床诊断为急性重型肝炎7例,慢性重型肝炎34例(此诊断符合2000年《病毒性肝炎防止方案》标准),药物性重型肝炎5例;血总胆红素最高为770 μmol/L,最低为258 μmol/L,平均凝血酶原时间为25.6 s。
2 护理要点
2.1 治疗前护理
2.1.1 心理护理 采用人工肝支持治疗的患者病情危重,所选治疗是一种特殊的体外循环过程,具有一定的风险性,患者及家属心理负担重。因此治疗前应由专业护士介绍人工肝治疗方法赢得患者的信任。护士加强与患者沟通。详细的向患者及家属介绍人工肝治疗是目前较为先进的治疗手段,疗效好。采用中心静脉置管技术建立血液循环通路,痛苦小、机器安全性高。护士多给予患者安慰、关心、体贴,以消除其紧张情绪配合治疗。
2.1.2 主动观察、了解病情。治疗前应查看患者诊疗记录,了解患者的情况。
2.1.2.1 了解患者的病史、用药史、过敏史,检查患者有无水肿、脱水、出血倾向等。
2.1.2.2 治疗前注意观察生命体征、病情的变化。如血压偏低、心率快、呼吸困难则需给予对症处置,待症状缓解后方可行人工肝治疗。
2.1.3 查对医嘱掌握治疗方案。选择相应的治疗模式及配套管路、滤器,准备好各种物品、药品及抢救设备,合理的安排当天的治疗用药。
2.1.4 治疗室环境及仪器的消毒。治疗室内温度在25℃左右、湿度50%,空气消毒可用空气活氧杀菌消毒机,物表及地面用0.5%过氧乙酸擦拭。医务人员进入治疗室前戴工作帽、口罩、更换工作鞋、穿隔离衣,操作时戴无菌手套。定期检查机器使之保持良好的运转状态。
2.1.5 饮食指导 治疗前应嘱患者进食高质量早餐以免在治疗过程中低血糖、低血压。对急性心衰的患者应予低钠饮食,有消化道出血者治疗当天应暂时禁食,术前应排净大小便,对有肝性脑病的应留置导尿和清洁灌肠。
2.1.6 血管的准备 人工肝治疗必须依靠有效而稳定的体外循环通路,治疗血流量一般在80~150 ml/min之间。重症患者多病情危重,时有躁动,因此多采用中心静脉置管。(一般多选颈内静脉、锁骨下静脉)这样既可保证足够的血流量又可多次使用。
2.2 治疗中护理要点
2.2.1 严密观察及时对症处理 术中常规给予心电监护,观察神志、体温、血压、心率、血氧饱和度、面色、肢端温度,防止低血压休克。观察皮肤有无瘙痒、斑丘疹等血浆过敏反应。穿刺部位有无渗血、血肿,血流量是否充足,管路有无扭曲、受压等,并做好相应处理。了解患者心理状态并与之交流,分散其注意力。本组中有2例患者由于过度紧张出现恶心、呕吐、大汗淋漓、面色苍白,及时给予心理疏导后症状缓解。
2.2.2 严格执行无菌操作和三查七对制度 在机器预冲、静脉穿刺、术中加药、更换血浆及置换液等方面严格执行无菌技术操作。操作中所用的物品及药品严格执行两人双符合查对。
2.2.3 勤做生化检查及时调整置换液配方 治疗前后抽血化验,作为治疗的科学指标及依据,术中抽血化验以调整置换液配方。
2.2.4 及时准确完成有关记录 人工肝治疗时长(3~6 h),且患者病情危重,随时可发生病情变化;因此需每30 min记录一次患者生命体征、治疗中用药、血浆交换量、透析液及置换液的量、补液速度、血流速度、分离血浆速度、采血压、动静脉压、跨膜压、分浆压等参考指数,有利于医师客观的判断病情。
2.2.5 注意保温 治疗中患者易出现畏寒等不适,充分使用加热板使血浆保持在恒温状态下(一般保持37℃),房间温度不低于25℃,这样能有效的预防低温引起的并发症。
2.2.6 治疗中的用药 重型肝炎患者凝血功能差,对于肝素的用量应慎重,根据PT及时准确追加肝素。在血浆置换治疗中应合理静脉推注10%葡萄糖酸钙以防低血钙的发生,如出现口周发麻,手、脚、腹部、面部皮肤麻木,有紧绷感,则为低血钙。通常30岁以上的女性妊娠患者及老年患者更易出现低血钙反应,严重的可出现“助产士样手”。必须严密观察,静脉推注10%葡萄糖酸钙时应缓慢。(当出现严重的低血钙反应时可适当增加静推速度)高浓度、大剂量葡萄糖酸钙快速进入患者体内,易引起患者全身燥热、面部潮红、心率加快、心慌等反应。
2.3 治疗后的护理
2.3.1 穿刺部位的护理
2.3.1.1 留置导管护理 置管处皮肤保持清洁干燥,每周换药两次,可来福接头每周更换一次。护士做好交接班工作,返回病房后继续观察局部有无出血、渗血。如管路不连续使用,应用1:1肝素水正压封管,隔3~5 d重新封管一次。
2.3.1.2 拔管后常规按压30 min后加压包扎固定,嘱患者5 h内穿刺侧肢体不宜屈曲、用力。
2.3.1.3 预防感染 肝衰竭患者免疫功能低下,易发生感染因此应给予高度重视。每天定时监测生命体征,做好预防感染的护理。
2.3.1.4 口腔护理 用0.02%甲硝唑溶液漱口,4~6次/d,保持口腔清洁湿润。如伴有脑病者每日定时应用生理盐水予以口腔护理2~3次/d,清除口腔内分泌物。
2.3.1.5 皮肤护理 每日温水擦浴,定时翻身,对易发生褥疮的部位应经常给予局部按摩,促进局部血液循环,保持皮肤清洁、干爽。
2.3.1.6 应设单人房间,经常通风,保持空气清新,每天空气消毒两次,40 min/次,房间桌椅、地面用0.5%过氧乙酸擦拭。
2.3.2 正确指导饮食 人工肝术后患者的胃肠道水肿尚未完全恢复,饮食不当,可引起腹胀、腹泻等不适反应,甚至诱发肝昏迷、消化道出血等。所以应按每个患者的实际情况帮助其拟定每日膳食单,以糖和多种维生素为主,低脂、低盐适当限制蛋白质的摄入,以防血氨增加引起肝性脑病。保持大小便通畅,必要时详细记录24 h出入量。
3 体会
重型肝炎愈后差,病死率达70%~80%,应用人工肝支持系统将患者体内的胆红素、内毒素等毒性物质吸附或清除,同时补充大量新鲜血浆,暂时替代部分肝脏功能,给肝细胞再生和修复创造一个良好环境。治疗后血清总胆红素下降40%~55%,内毒素明显降低,凝血酶原时间缩短,症状、体征明显减轻,收到非常好的临床效果,提高了治愈率。因此,在目前重型肝炎尚无特殊治疗方法的情况下,人工肝支持系统已成为治疗重型肝炎的必要手段。在整个治疗过程中,护士精心准备、熟练操作并掌握机器性能、及时排除故障、合理使用肝素是治疗成功的关键。
参考文献
[1] 许家璋,段钟平.使用人工肝及血液净化操作手册.中国医药科技出版社,2005,9.
