【www.zhangdahai.com--村官述职报告】
基金项目:太原市科技局立项课题(项目编号:11016210) 作者单位：030009太原市中心医院乳腺科随着人们的健康意识不断提高以及乳腺肿瘤专项普查的开展，临床工作中我们发现许多乳腺结节病症需要明确诊断，及时治疗。但传统手术创伤大，留有疤痕，影响美观。对于无法触及的乳腺肿物，手术过程又比较复杂，故患者往往采取长时间的观察，这期间必然有一部分早期乳腺癌或癌前病变贻误治疗最佳时机，给患者造成终身遗憾。强生公司麦默通(Mammotome，MMT)的出现使大部分病例的病检和手术切除得以同时进行，手术准确、美观、微创，使得上述难题得到很好解决。但随着微创切除手术的开展，质疑之声也随之增加，主要集中在肿物能否被完全切除，是否会有残留上。针对以上疑问，我们在进行了大量相关的前期临床实验后，从2010年6月至2011年1月对38例乳腺肿物最大径在1�5~2�5 cm之间的患者给予MMT微创切除手术，经过6~12个月的随访，38例62处肿物无一例残留，取得了满意疗效。下面就微创手术患者的手术方案制定报告如下。
1资料与方法
1�1一般资料38例患者均为女性，18~52岁，平均31岁，病灶的最大径1�5~2�5 cm，共62处。最多者一侧乳房有4处，可触及的病灶53处，不可触及的乳腺肿物9处。
1�2仪器设备采用美国强生公司Mammotome EX微创旋切系统，刀头均使用8 g旋切刀。彩超采用意大利百胜MyLab70XVG彩色多普勒超声诊断仪，高频线阵探头，频率4~13 MHz。
1�3病例选择除普通外科手术要求外还需包括:①患者有行MMT微创完全切除乳腺肿物的要求，同时若病检为恶性时无保乳要求。②乳腺肿物最大径线小于等于2�5 cm，使用“十字交叉法”与最大径相垂直的径线要求小于等于2�1 cm。肿物的高度(厚度)要求控制在2�0 cm以下(2�5×2�1×2�0 cm3)。
1�4手术方案的制定对于适和微创手术者进行体表标记肿物位置及预计进针方向，记录各条径线长度，制定手术方案，即确定在此方向下进针后，肿物可以完全落入针槽中，同时计算旋切刀需要旋转的角度(也就是一次扇形切除的刀数)以及需要完成几次扇形切除，可以确保微创手术所切除的范围能将肿物完全包括于内。
1�5操作方法患者取仰卧位，根据肿块部位及进针方向调整体位，左侧或右侧背部垫枕，常规消毒、铺单，在彩超引导下按术前既定进针方向用1%利多卡因局部浸润麻醉，行0�3 cm手术切口，将旋切刀在彩超引导下置入肿物深面正下方并退出针槽，确保肿物可以完全落入2�1 cm长的针槽内(8 g)，在二维超声实时监控下按既定的手术方案做不同旋转角度的扇形旋切，完成1~3次扇形切除至肿物完全消失。改用三维超声探头从三个切面探查，明确肿物完全切除。术后置入12号泪管探针，退出旋切刀，使用探针和超声探头相配合，排除创腔内残留血液的影响，再次确定未见肿物残留后，置入橡皮引流条，创腔局部置塔形纱布压迫10~15 min后，用弹力绷带加压包扎，24~48 h后，拔除引流皮片。切下标本标记后，送病检。
2结果
对38例患者的62个乳腺肿物进行麦默通微创切除手术，每个肿物手术时间为10 min到20 min，术后病检结果导管内原位癌1例，导管上皮不典型增生10例，导管内乳头状瘤3例，腺纤维瘤36例，增生性腺病12例。
术后6~12个月随访，其中3例5个乳腺肿物行核磁随访，术前术后比较，核磁显示肿物完全切除，局部无残留、无复发。1例1个乳腺肿物术后病检为导管内原位癌，行乳房单纯切除手术，术后在原创腔部位病检，未发现有原位癌残留，证明切除完全。其余34例56处肿物均行乳腺彩超随访，未发现有残留病灶及复发迹象。总之，38例62个乳腺麦默通微创切除手术，肿物均被完全切除。术后无明显并发症，患者非常满意。
3讨论
MMT由美国强生公司于1994年推出，最早应用于乳腺肿块组织活检［1］，后来在临床应用中不断完善，2004年美国FDA正式批准Mammotome真空微创旋切系统可以用于影像学发现病灶的完全切除［2］，现已成为集诊断与治疗乳腺肿块性疾病于一体的新技术［3］。2006年我国国家食品药品监督管理局批准该项技术在国内用于临床。
我国乳腺良性肿瘤高发年龄在18~25岁［4］,但传统手术的切口疤痕及乳房变形已不能满足广大女性,特别是年轻女性的审美要求。同时现代乳腺外科的理念也要求用最小的创伤获得最有效的治疗［5］。MMT微创旋切系统对于部分乳腺肿物能很好地切除,同时创口小,损伤少,美观效果好，目前在国内已广泛开展。但MMT微创切除乳腺肿物作为一种新技术，其能否完整地切除肿块，以及如何保证其安全、有效性至关重要。尤其是随着手术的开展，出现MMT术后病灶残留病例，微创手术就倍受质疑，否定者认为MMT手术是非直视下手术，极易导致肿物残留，此外若肿物为恶性时可能造成针道转移或是破坏肿瘤的完整性。但笔者认为通过对术前、术中、术后各个环节严格的质量控制，严格把握微创手术的适应证，实际操作过程中制定恰当合理的手术方案，就可以确保手术顺利完成，减少肿物残留机会，达到完全切除肿物的满意疗效。下面就手术方案的制定进行进一步探讨。
术前方案制定的目的是手术能够在一次置刀后将肿块完整切除，而避免二次或多次置刀将肿块切碎，增加肿物残留机会［6］。因为旋切刀(8 g)的凹槽仅仅为2�1 cm，通过旋转刀头切除周围组织也有一定范围，若手术方案不合理，就不可能将肿物在一次定位置刀后切除，而往往需要分次置刀切除，这样就会将肿物切成2块甚至更多块后分次切完，在此过程中往往可能漏掉一些较小的部分而导致肿物残留。所以术前制定合理的手术方案，在手术过程中尽量保证肿块不被分解为几块，尽可能在一块的状态下切完，可以减少残留肿物的机会。术前手术方案的设计主要包括旋切刀进针方向和旋切方法两个方面。①手术进针方向的确定。乳腺肿块形状各异，我们选择微创手术进针方向时首先要考虑在此方向下进针时肿块可以一次完全落入2�1 cm长的针槽中，所以我们将进针方向的选取原则定为：肿物最长径2�1 cm时选取与最长径相垂直的径线为进针方向，以保证肿物可以完全落入针槽中。在满足上述要求的基础上再考虑尽量使手术对乳腺的创伤降到最小及手术切口的隐蔽性。②旋切刀旋转角度及旋切层数的确定。麦默通微创旋切系统的特点是旋切刀头可以进行360°任意角度旋转，通过负压吸引切取周围组织。但在一次置刀后，保持旋切刀位置不动，只进行刀头旋转切除，我们测量发现其最大切除范围只有2�5 cm，因为超出此范围后，由于空腔范围过大，微创系统负压不足以将周围组织吸入针槽中进行切割，这也是我们将手术适应证中肿块大小定为小于等于2�5 cm的原因。通过实验我们确定了针对不同大小肿块，旋切刀所需旋转的角度和扇形切除的层数。这样就保证了微创手术旋切范围可以完全将肿块包于其内，确保肿块被完全切除，同时也不至于切除范围过大而造成不必要的损伤。具体方法是确定手术进针方向后测量在此进针方向下肿块的最大垂直横径，制定出切割时刀头的旋转角度(即完成一次扇形切除的刀数)及扇形切除的层数。虽然MMT手术是在彩超监视下进行，可以清楚的看到肿块被吸入针槽，切割并取出，但肿块为立体结构，形态不规则，且形状各异，若术中无规则的旋转刀头“乱切”，容易将肿块切成两块或多块，而致肿物遗漏残留。
以上只是成功完成乳腺微创切除手术的一小部分，由于篇幅所限，MMT手术中手术适应证的选择、超声探头和术者的配合、术中操作技法的改进，术后残留肿物的探测等将在以后的文章中探讨。
总之，麦默通微创手术作为一种针对乳腺肿物的微创治疗手段，集诊断、治疗、美容于一体，具有安全、创伤小、恢复快等特点，充分满足了女性对美的要求。但麦默通微创切除术作为一种新兴技术，在某些方面，仍处于探索阶段，故应严格掌握适应证及禁忌证，通过手术技法的改进，熟练操作，努力减少肿物残留等不良并发症的发生，使此项技术日臻完善并得到大力推广。
参考文献
［1］Meloni GB, Dessole S, Becchere MP, et al� Ultrasound�guidedmammotome vacuum biopsy for the diagnosis of impalpablebreast lesions�Ultrasound Obstet Gynecol,2001,18(5):520�524.
［2］Fine RE, Israel PZ, Walker LC, et al� A prospective studyof the removal rate of imaged breast lesions by an 11�gaugevacuum�assisted biopsy probe system� Am J Surg,2008,182(4):335�340.
［3］Diebold T, Hahn T, Solbach C, et al� Evaluation of thestereotactic 8 g vacuum�assisted breast biopsy in thehistologic evaluation of suspicious mammography findings(BI�RADSⅣ)� Invest Radiol,2005,40(7):465�471.
［4］李现民，曹丽丽�Mammotome微创旋切系统在乳腺良性病变中的应用�中国社区医师,2010,12(16):91.
［5］凌飞海,马士辉,崔世恩,等� Mammotome微创旋切系统在乳腺良性肿瘤中的应用�中国癌症杂志,2010,20(1):76�77.
［6］杨露,孙治君�麦默通微创旋切手术在治疗良性乳腺肿物中的应用�重庆医学，2010，39(7)： 810�811.
