【www.zhangdahai.com--村官述职报告】
[摘要]目的：分析肺结核合并糖尿病的临床特点，探讨两病之间的相互影响。方法：对56例肺结核合并糖尿病患者的临床诊治资料进行回顾性分析。结果：本组56例患者中，血糖控制达标45例(80.4％)，血糖控制不良9例(16.1%)，2例失访。疗程结束时痊愈36例(66.7％)，好转16例(29.6％)，未愈2例(3.7％)，未愈者均为血糖控制差的患者。结论：对肺结核合并糖尿病患者早期确诊肺结核，早治疗是避免肺结核快速进展恶化的前提；治疗肺结核糖尿病的患者，控制好血糖是治疗肺结核成败的关键。
[关键词]肺结核；糖尿病；血糖
[中图分类号]R521 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721(2009)05(b)-021-02
肺结核病与糖尿病均是常见病和多发病，肺结核病患者合并糖尿病的发病率约占2％。当两病合并存在时其病程进展快、疗效差、耐药率和复发率高，给治疗带来困难。现对2005年10月～2008年1月间收治56例肺结核合并糖尿病的患者予以综合分析。报道如下：
1 资料与方法
1.1临床资料
本组56例患者，其中男35例，女21例，年龄30～76岁，＜40岁5例，40～49岁22例，50～59岁18例，≥160岁11例。初治50例，复治6例。先发现肺结核后发现糖尿病15例(26.8％)，先发现糖尿病后发现肺结核24例(42.9％)，两病同时发现17例(30.3％)。
1.2诊断标准
糖尿病诊断及分型标准均符合1998年WHO新的诊断及分型标准；糖尿病的严重程度，按空腹血糖＜8.4 mmol／L为轻度，8.4～14.0 mmol/L为中度。14.0 mmol／L以上为重度。肺结核诊断依据临床症状、痰菌检查及x线胸片确诊，分型采用1999年结核病分类标准；X线胸片肺部病变严重程度按病变占1个肺叶为轻度，占2个肺叶为中度，3个肺叶及以上者为重度分类。
1.3临床表现
咳嗽、咳痰19例，低热13例，盗汗18例，咯血10例，有多饮、多尿、多食、消瘦的“三多一少”症状14例，肺部哕音17例。还有末梢神经炎8例，继发性白内障6例，糖尿病肾病5例，酮症酸中毒1例。
1.4实验室检查
FBG＜8.4mmol／L14例，8.4～14.0mmol／L20例，＞14.0mmol／L22例。其中1型糖尿病2例，2型糖尿病54例。痰集菌涂片找抗酸杆菌阳性26例。纤支镜找抗酸杆菌阳性3例。
1.5胸部X线表现
病变累及1个肺野20例，2个肺叶17例，3个肺叶13例，4个肺叶6例，其中浸润型肺结核51例，慢性纤维空洞型5例。
1.6治疗方法
本组患者均同时给予控制血糖及抗结核治疗。①肺结核治疗：治疗方案均用异烟肼(300 mg/d)+利福平(450 mg／d)+吡嗪酰胺(500 mg，3次／d)，强化治疗3个月。②糖尿病治疗：采取综合性治疗，严格控制血糖，尽可能使血糖全天达标。观察指标要以多点血糖测定：空腹血糖7.0mmol／L。餐后2 h血糖9.0 mmol／L、24 h尿糖定量5.0g/d、糖化血红蛋白7.0％为准。每日摄取总热量较正常标准体重增加10％～20％。
1.7疗效判断标准
痊愈：治疗后病灶消散吸收、纤维化或钙化，空洞完全或部分闭合，痰找抗酸杆菌阴性。好转：治疗后病灶明显吸收好转，部分纤维化或钙化，空洞缩小，痰找抗酸杆菌阴性或强阳性转弱阳性。未愈：治疗后病灶无明显好转，空洞无吸收。痰菌持续阳性。
1.8统计学处理
采用SPPSl2.0统计学软件进行统计学处理，计量资料以x±s表示，计数资料以百分率表示。
2 结果
本组56例患者中，血糖控制达标45例(80.4％)，血糖控制不良9例(16.1％)，2例失访。疗程结束时痊愈36例(66.7％)，好转16例(29.6％)，未愈2例(3.7％)，未愈者均为血糖控制差的患者。
3 讨论
3.1肺结核和糖尿病之间的相互关系
合并糖尿病的肺结核近几年来每年以24.6％递增，其发病率较一般人群高2～8倍，且肺结核大部分较重。肺结核病与糖尿病联系密切，素有“姐妹病”之称。糖尿病患者体内胰岛素分泌不足，导致糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱。造成营养不良，有利于结核杆菌的入侵和发展，当糖尿病患者进食高脂及高糖饮食时，患者血液中糖、三酰甘油以及酮体增加，为结核杆菌的生长提供良好的培养基；糖尿病患者维生素A缺乏，使呼吸道黏膜上皮对外界感染抵抗力下降，易被结核杆菌感染；结核病致胰岛素萎缩，对糖代谢有不良影响，可促进糖尿病的发生：糖尿患者免疫功能尤其是细胞免疫以及巨噬细胞功能下降，不利于结核杆菌的清除；所以肺结核病合并糖尿病时，病变范围广，容易形成空洞及恶化，出现多重耐药结核。
3.2肺结核合并糖尿病的发病机制
糖尿病患者易发生结核病，其机制至今未完全阐明，可能与如下因素有关：①糖尿病患者的糖、蛋白、脂肪代谢紊乱，造成机体营养不良，易于感染结核病，并使结核病恶化；患糖尿病时糖类代谢障碍，血糖及组织内糖含量增高，有利于结核菌繁殖；糖尿病患者脂肪代谢障碍，葡萄糖利用不良，大量脂肪由脂库中动员到血中分解为大量三酰甘油，而甘油对人型结核菌的生长繁殖有利。②组织中酮体积聚为结核菌生长提供了良好的酸性环境。③糖尿病患者肝脏转化维生素A功能障碍导致体内维生素A缺少。使呼吸道黏膜抵抗力减弱，有利于结核菌感染。④糖尿病患者机体内抗体形成减少，免疫力降低，尤其是细胞免疫力低下，有利于结核菌感染。
3.3肺结核合并糖尿病的治疗
两病同时存在，结核感染加重了糖尿病的代谢紊乱。而糖尿病的代谢紊乱又促进结核病进展，两病互为影响，互为因果，而且结核病的发病和恶化常发生在糖尿病未被控制、机体抵抗力下降时，因此积极控制好糖尿病是治愈肺结核的关键。本组56例患者中，未愈2例(3.7％)，未愈者均为血糖控制差的患者。在两病并发时，当口服降糖药物治疗效果不理想时，笔者认为应积极使用胰岛素控制血糖，因为能迅速控制血糖，有利于结核化疗，同时又储存能量，护肝作用还可适当放宽对营养物质的摄入量，增加患者营养和抗病能力，又可减少抗结核药物的不良反应及对肝细胞的损害。对于血糖控制不良者，化疗时间要适当延长，对中型、重型及复治患者可延长至12～18个月。对于糖尿病患者有发热、咳嗽、咳痰等不适时，应及时行X线等检查，即使X线改变不典型，也应考虑到结核病的可能，尽早明确肺结核诊断。以免延误治疗。
总之，肺结核合并糖尿病病情重，病变复杂。病程长，复发率高，糖尿病患者预防结核病很重要。应经常做肺部X射线检查，结核菌素试验等及早发现肺结核。结核患者应监测糖耐量血糖尿糖，尽早发现、控制糖尿病。总之，治疗要抗结核降糖兼顾，应早期极积使用胰岛素。
