【www.zhangdahai.com--村官述职报告】
[摘要] 目的:探讨胆囊穿孔的超声诊断及其价值。方法:对10例临床疑诊胆囊穿孔的患者进行术前超声检查并与术后结果进行对照分析。结果:9例与术后结果吻合,1例漏诊。结论:超声可以对大部分胆囊穿孔作出明确诊断并可以对其原因及病变程度作出判断。
[关键词] 胆囊穿孔;超声诊断;价值
[中图分类号] R657.4 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)05(c)-071-01
本文通过对10例经手术及病理证实的胆囊穿孔患者超声诊断的回顾性分析,探讨超声在胆囊穿孔中的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
10例胆囊穿孔患者,年龄39~83岁,平均50岁,均系右上腹疼痛反复发作来本院就诊,其中疼痛向肩背部放射,伴恶心、呕吐者2例,伴高热者2例。
1.2 仪器与方法
使用EUB-6500彩色超声诊断仪,探头频率3.5-5.5 MHz,患者采取平卧位、左侧卧位,于右肋下、右肋间、剑突下做纵切,横切及斜切扫查。记录胆囊大小,穿孔部位及大小,胆囊内及胆囊周围声像图情况,腹腔内有无积液等。
2 结果
本组患者中胆囊结石伴穿孔8例,胆囊癌伴穿孔1例,漏诊1例。典型的胆囊穿孔声像图表现为胆囊大小正常或显著增大(长径8.8～14.0 cm,宽径4.2～6.1 cm),胆囊壁增厚(0.4～0.8 cm)毛糙,穿孔处胆囊壁连续性中断,断端旁可见局限性低回声增厚区或无回声区(此表现可能与血管损伤,黏膜下组织缺血,胆汁外漏有关或与三者都有关)不随体位改变而移动,胆囊内可见密集点状或絮状、团块状沉积,可随体位缓慢移动。右上腹可见液性暗区。
3 讨论
胆囊穿孔病情发展迅速,早期明确诊断是治疗成功的关键。穿孔发生于6%～12%的急性胆囊炎患者,多继发于坏疽性胆囊炎。穿孔多发生在底部或颈部结石嵌顿压迫的部位。穿孔可以发生于症状出现后的2 d到几周。死亡率为19%～24%。诱发因素包括胆石症,感染,外伤,糖尿病,恶性脉管炎,动脉硬化症[1]。胆囊穿孔后可引起弥漫性胆汁腹膜炎,其死亡率高达20%～36%;50%的穿孔被大网膜及周围组织粘连、包裹形成胆囊周围脓肿或胆囊积脓;约20%为慢性穿孔,与周围组织器官粘连并穿透器官组织形成瘘,如胆囊十二指肠瘘、胆囊结肠瘘、胆囊腹壁瘘等。胆囊急性穿孔需紧急手术治疗,根据术中发现选行适当手术,并尽可能一期切除胆囊[2]。
声像图表现为胆囊壁不规则,穿孔处可见胆囊壁连续中断,并出现局部性脓肿回声。有时,脓肿与胆囊积脓和坏疽有相似的声像图表现,容易混淆。由于外溢的胆汁可引起广泛炎性粘连、组织坏死和脓腔形成等病理改变,致使声像图表现复杂。有时在肠间形成脓肿,或者形成胆汁性腹膜炎、腹腔积液。彩色多普勒超声在部分患者可见胆汁从胆囊壁泄露。
胆囊穿孔较为少见,其原因总结起来有3点:①由于胆囊管出口受阻,胆囊内压力不断增高,胆囊高度膨大,胆汁感染化脓等影响胆囊壁的血液循环,造成胆囊壁坏死穿孔[3];②胆汁酸的毒性作用:胆囊感染时,由于感染细菌后胆盐被分解成有毒的胆汁酸,损伤胆囊黏膜,使胆囊壁受损穿孔[4];③因为胆囊壁的主要血管或其分支受到颈部结石的机械压迫或胆囊动脉出现栓子,胆囊壁出现局灶性缺血坏死而穿孔[5],胆囊动脉为终末动脉,炎症时胆囊内小动脉易于阻塞,致使血运障碍,胆囊壁水肿增厚,黏膜坏死及致胆囊坏疽穿孔,胆囊底部位于远端,血流更为稀少,相比之下更易出现血运障碍[6]。本组患者中有9例发现胆囊壁连续性中断,直径在0.6～1.4 cm(有作者报道胆囊穿孔在0.5 cm大小及以上时,超声均能显示胆囊壁回声中断的直接声像图改变,阳性诊断率可达100%。特别在胆囊前壁穿孔,胆囊壁回声中断的声像图显示更为清楚[7]),囊内透声差,胆囊周围探及无回声区或低回声增厚区。8例囊内探及结石回声,1例经超声及术后病理确诊为胆囊癌,1例漏诊,漏诊原因:①可能是患者腹膜炎症状明显,腹腔内大量积气致使胆囊壁断端显示不清;②可能为穿孔较小,穿孔周围仅见局限性不规则、不均质的混合性块状回声,以及检查时缺少多体位、多角度扫查和对该病的认识不足所致[8]。
综上所述,超声可以对绝大多数胆囊穿孔症作出明确诊断,而且简便快速,花费低,可重复进行,为临床治疗提供有力依据,对临床诊断及治疗有重要的应用价值。
[参考文献]
[1]曹海根,王金锐.实用腹部超声诊断学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2006:117.
[2]吴在德,吴肇汉.外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004:584.
[3]于德江,董宝玮,梁萍,等.超声诊断胆囊穿孔的临床应用[J].中华超声影像学杂志,2002,11(7):443.
[4]Kim PN,Ha HK,Kim YH,et al. US findings of xamtho granuomatous cholecystitis[J].ClinRadiol,1998,53(4):290-292.
[5]裘法祖.外科学[M].4版.北京:人民卫生出版社,1995:562.
[6]熊清裕,邓剑玲,张根娥.超声诊断胆囊穿孔的应用价值[J].临床超声医学杂志,2006,10(8):616-618.
[7]胡颖,邓云久,毛骞,等.胆囊穿孔的超声诊断及漏诊分析[J].中国误诊学杂志,2005,7(5):1233.
[8]潘农,涂美琳,张竹君,等.胆囊局限性穿孔的超声诊断[J].中华超声影像学杂志,2002,10(11):640.
(收稿日期:2010-04-09)
