【www.zhangdahai.com--班组建设】
[摘要] 目的:探讨硬膜外阻滞麻醉用于分娩镇痛的效果。方法:选择要求分娩镇痛的100例初产妇为观察组,同期未采取镇痛措施自然分娩的100例初产妇为对照组,比较两组的镇痛效果、产程、分娩方式、产后2 h出血量、胎儿窘迫、新生儿窒息情况。结果:与对照组相比,观察组镇痛效果好、活跃期时间短、剖宫产率低(P0.05)。结论:硬膜外阻滞麻醉用于分娩镇痛效果好,能够缩短活跃期,减少剖宫产率,对母婴无影响。
[关键词] 分娩镇痛;硬膜外阻滞麻醉;产科质量
[中图分类号] R614.4+2 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)05(c)-062-02
产痛一直困扰着产妇,有的因疼痛要求剖宫产,有文献报道[1]社会因素剖宫产的原因主要为疼痛,占31.7%;恰当的分娩镇痛对母儿十分有利。开展分娩镇痛对降低剖宫产率有积极作用[2]。本院于2008年6月～2009年5月实施硬膜外阻滞麻醉分娩镇痛,收到满意效果,报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选择本院2008年6月～2009年5月要求分娩镇痛的产妇100例作为观察组,同期100例无镇痛要求的产妇为对照组,两组均为单胎、头位、足月妊娠、正常女性骨盆的初产妇,无其他高危因素,年龄、身高、体重、孕次、孕周、胎儿大小比较,差异无统计学意义(P>0.05)。两组产妇入院后均给予相关分娩宣教。
1.2 方法
观察组在产程即将进入活跃期,宫口开大2～3 cm时开放静脉,由麻醉师实施硬膜外阻滞麻醉镇痛,选择L2～L3或L3～L4椎间隙硬膜外穿刺,成功后向头侧置管3～4 cm并固定,先注入1%利多卡因3 ml作为试验剂量,观察5 min,无脊麻及局麻药中毒现象后,注入0.1%罗哌卡因+2 μg/ml芬太尼混合液8～12 ml,使感觉平面控制在T10以下,待有镇痛效果后连接自控式镇痛泵,泵内药物:局麻药为0.1%罗哌卡因+2 μg/ml芬太尼混合液,输注速度为6 ml/h,锁定时间15 min,宫口开全时停药;对照组按自然分娩方式分娩。产程中两组均给予生命体征监护及胎儿电子监护仪监护,鼓励产妇下床活动。
1.3 疼痛分级
Ⅰ级:无痛或稍感不适、活动自如、无汗或微汗;Ⅱ级:轻度疼痛、可以忍受、微汗;Ⅲ级:中度疼痛、难以忍受、合作欠佳、出汗、肢冷;Ⅳ级:重度疼痛、不能忍受、呼喊不安、出汗、肢冷。Ⅰ、Ⅱ级为有效,Ⅲ、Ⅳ级为无效。
1.4 观察指标
观察镇痛效果、产程进展、分娩方式、产后2 h失血量、胎儿窘迫、新生儿窒息情况及副作用。
1.5 统计学处理
计量资料以均数±标准差表示,采用t检验;计数资料采用χ2检验; P0.05)。见表1。
2.2 产程、产后2 h出血量、胎儿窘迫、新生儿窒息情况
观察组活跃期至宫口开全所需时间明显缩短,两组比较差异有统计学意义(t=3.68,P0.05);产后2 h失血量、胎儿窘迫、新生儿窒息情况,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
3 讨论
3.1 分娩镇痛方法及药物选择
理想的分娩镇痛方法是既能达到止痛的目的,又不影响产程的进展,还要对母婴无不良影响。硬膜外阻滞镇痛是目前应用最多、效果最好的分娩镇痛方法。罗哌卡因是一种长效酰胺类局麻药,其中枢神经及心脏毒性小,对母婴均较安全,其感觉、运动分离明显,低浓度时尤甚,用于分娩镇痛可产生良好的镇痛效果而运动阻滞小,可称为分娩中的“可行走的硬膜外镇痛”[3];芬太尼属于麻醉性镇痛药,与脊髓中阿片受体结合阻滞痛觉的传入,两药合用发挥了协同作用,增强了镇痛效果,又减少了药物用量,降低了药物浓度,同时也减少了局麻药、镇痛药的毒性和对母体和胎儿的抑制作用,确保了分娩镇痛的安全性。
3.2 分娩镇痛的临床意义
产痛使产妇变得紧张而焦虑,儿茶酚胺大量释放入血,血压升高、心率加快,产妇耗能、耗氧增加,酸中毒增加;产痛可致产妇过度换气,导致呼吸性碱中毒。这些继发性生理、生化的改变均可降低胎盘血流量导致胎儿宫内缺氧,并可造成产妇产后的严重疲劳、衰竭。本资料观察组实施硬膜外阻滞麻醉镇痛后,产妇疼痛缓解或明显减轻,产生了如下作用:消除了紧张而焦虑的情绪,产妇能够安静待产,有的甚至安静入睡,体内儿茶酚胺释放大大减少,子宫胎盘血流量增加,胎儿缺氧减轻;产妇过度换气得到控制,母体酸碱失衡得以改善;镇痛过程不影响产妇进食及下床活动,保存了体力,利于产程进展及产后恢复。而对照组有81%的产妇出现中度以上疼痛,12例不能忍受疼痛要求剖宫产。结果表明,实施分娩镇痛的产妇镇痛效果满意,与对照组在分娩方式上比较,差异有统计学意义,说明分娩镇痛可降低剖宫产率、提高顺产率;产后出血、胎儿窘迫、新生儿窒息情况,两组比较差异无统计学意义,说明分娩镇痛对母婴无影响。
由于阻滞了子宫下段宫颈的运动神经(骶2～4)及骨盆、阴道的运动神经(腰1～4),从而清除了软产道阻力,有利于胎头下降及宫口的开大,同时子宫体部的运动神经(胸10以上)未被阻滞,子宫收缩不受影响,故可缩短第一产程[4],本组的结论为活跃期明显缩短,与此相符。至于第二产程,严相默[5]认为,硬膜外阻滞镇痛有使第二产程延长、助产率增加的可能性。可能与母体的腹肌和盆底肌张力显著减弱、屏气无效有关。笔者的方法是,当宫口开全后,停止给药,以恢复腰背及盆底的肌张力,助产人员指导产妇运用腹压,产妇均能主动配合分娩,因而第二、三产程无明显延长、器械助产率无增加。
3.3 分娩镇痛的注意事项
①镇痛时机一般为宫口开大2～3 cm,过早有可能抑制宫缩,延长潜伏期,过晚则失去镇痛意义。②分娩疼痛其主要感觉神经传导至胸11～骶4脊神经后,经脊髓上传至大脑痛觉中枢[6],故麻醉平面应控制在胸10以下,如果平面过高,会导致低血压和呼吸抑制,两者都会影响子宫收缩和产程进展。③实施镇痛时建立静脉通道,给产妇适当输液是必要的。文献[7]报道椎管内分娩镇痛时,即使母体不出现低血压,胎盘血流量也可能减少,经证实如果给母体及时输液,胎盘或绒毛间血流不仅不受到影响,相反可显著增加。④注意观察胎心及产程进展,以便及时处理胎儿窘迫、产程异常。
[参考文献]
[1]陈乔珠.300例社会因素剖宫产分析[J].中国妇幼保健,2007,22(4):411-413.
[2]刘兴会,吴连方.分娩镇痛的临床应用与管理[J].中华妇产科杂志,2005,40(6):362-364.
[3]奈守章.自控镇痛方法用于分娩镇痛[J].中国实用妇科与产科杂志,2000,16(2):71-73.
[4]王德智.硬膜外阻滞无痛分娩[J].实用妇科与产科杂志,1992,8(6):284-285.
[5]严相默.分娩镇痛的方法与药物选择[J].中国实用妇科与产科杂志,2000,16(2):69-71.
[6]乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:75-76.
[7]应诗达.产痛的神经传导和产痛产生的生理基础[J].中国实用妇科与产科杂志,2000,16(2):81-82.
(收稿日期:2010-04-12)
注:本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文
