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关键词：护理暴力；医疗工作场所；护士 中图分类号： R471 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2008)05-1007-03
工作场所暴力是一个全球现象，无论在发达国家还是在发展中国家，其威胁普遍存在。 工作场所暴力已经成为影响各行各业的复杂问题，包括健康服务行业。健康服务工作者是非 致命性工作场所暴力的高危人群［1,2］。全世界超过50％的健康从业人员遭受过工 作场所暴 力，其中护理人员遭受暴力的发生率又高于其他健康从业人员，受害几率是其他健康从业 者的4倍［3］。护理工作场所暴力已经成为职业暴力中的主题，危害到护理人员的 健康和安 全，影响了护理工作的质量［4］。医疗工作场所暴力的研究始于20世纪80年代的工 业化国家 ，我国该项研究起步较晚。现将近年来国内外对护理工作场所暴力(简称护理暴力)的 研究进展综述如下。
1 医疗工作场所暴力的概念
1．1 暴力是故意利用身体的力度或强度威胁自己或其他人，或一个群 体、国家，导致或可能导致身体的伤害 、死亡、心理伤害、畸形发展或功能丧失［5］。工作场所暴力即工作人员在其工作 场所受到辱骂、威胁或袭击，从而造成对其安全、幸福或健康的明确或含蓄的挑战。它包 括身体暴力和心理暴力，身体暴力包括打、踢、拍、扎、推、咬等行为，心理暴力则包括口头辱骂、威胁和言语的性骚扰［6］。
1．2 医院暴力则是在医疗工作场所，患者或患者家属对治疗效果不满 意，或对医务群体不信任而产生的过激行为，其具备上述特征，包括医疗暴力和护理暴力( 针对医生和护士的暴力)。
2 护理暴力的现状
世界范围内不同国家、地区各研究学者对护理暴力调查的时间不同，护理暴力的发生率 差异很大，但整体比率较高，且发生率逐年升高。美国劳工局（BLS）公布，医疗卫生行业 非死亡性攻击的受害者中护士占第1位［7］。美国法律与犯罪受害者部调查显示，20 00年各职业的平均暴力攻击发生率(攻击发生率=被暴力攻击人数／1000该职业 人员)为12.6／1000，医生职业是16.2／1000，护士职业高达21．95／1000。美国宾州1项 研究发现36％的急诊护士在1年中至少遭受过1次身体伤害。国际护士会(ICN)也指出“护士 可能受到的暴力比其他行业多3倍”［5］。一项对美国明尼苏达州6300名护士的随 机调查显 示，在2004年的一年中，13．2％的护士曾遭受过身体暴力，38．8％的护士曾遭受过心理暴 力［8］。英国每年对3000名护士进行随机调查，遭受暴力的护士比率从1995年的42 ．0％上 升到2000年的63.0％，该国近期一项调查表明，高达95．0％的护士在工作中曾被恐吓， 75．0％的护士报告曾经遭受过性骚扰［9］。香港的一项研究发现，回复问卷的护 士中，在2005年一年里曾遭受过暴力的高达76．0％，其中最常见的是辱骂，占73．0％，其次是恐吓 、身体攻击、性骚扰等。高达20．0％的护士报告说，曾遭受过不低于10次的暴力侵犯 ［10］。李波等对我国吉林省的一项调查显示，在2004年一年中，护士遭受的暴力发生 率为63.0%［11］，陈祖辉等［12］对广州市的调查也显示，护士最近一年中 遭受的暴力发生率为67.7％，于立群等［13］对唐山市的研究发现，护士遭受的工 作场所暴力发生率为55.58％。
3 护理暴力发生的原因
3．1 护理人员因素
有学者指出，护理人员的服务意识，特别表现在 与患者沟通技巧方面的不足是暴力发生的一大诱因。研究者调查得出，暴力发生最常见原因 是未满足患者或家属的要求，占40.4%。
3．2 患者因素
对服务的需求愈来愈高， 与相对滞后的医疗服务形成矛盾。一方面，由于患者的年龄、性别、性格、爱好修养等方面 不同，医院在提供服务时很难满足所有患者及家属的要求，从而容易引起患者及家属的不满 ；另一方面，护理人力资源不足及高负荷工作使得护士对患者提出的问题不能及时解决或详 细解答，这些都可能成为暴力发生的隐患。随着公民法律意识的增强，患者要求其医疗保健 权、知情同意权、隐私权、医疗监督权等受到法律保护，而护理人员还存在对护理活动中的 法律问题认识不足的现象。
3．3 医院环境因素
医院的完全开放形式使任何人都可以进入医院，其中不乏蓄意犯罪 的流氓、酗酒和吸毒者、偷窃和抢劫犯及精神病患者；因治疗与护理需要，护患频繁接触， 单独面对；医院内夜间护士单独值班等；缺乏报警装置和保安监控系统。
3．4 社会环境因素
社会偏见认为患方是弱势群体，总是将受到攻击看成护士职业的一部分，热 爱护士 职业就应该忍受攻击；即便是证据确凿的攻击也多以“对不起”告结束。国内目前尚缺乏 对医院内暴力的专门研究，特别是专业团体如医学会、护理学会等；执法主体未采取积极措 施，法律法规缺乏针对性，也助长了暴力的发生。绝大多数医院以往发生的殴打、伤害医务 人员的肇事者并没有受到刑事处罚。
May等通过问卷调查，将患者或探访者对护理人员实施暴力的原因归纳为：①医院管理 制度的限制。②候诊时间过长。③对护理质量或医院服务体系整体的不满。④具有精神错 乱 症状。⑤病情恶化，心情受挫。⑥缺少社会支持系统。⑦乙醇作用等［14］。Jones 等针对急 诊护士是暴力主要受害者，认为武器使用率的增高、医院保安系统的不健全、安静环境的缺 乏以及心理需求得不到满足等都是工作场所暴力发生的原因［15］。
4 护理暴力的肇事者
国外资料显示肇事者主要为患者，其次是患者家属和探视者以及医生、同事、上级等医 务人员也是暴力的实施者。我国的研究发现，护士遭受来自患者家属的暴力最多，占70．0% ～84.8％；其次是来自患者本人的暴力，占 41．5％～56．67％，此外还有患者朋友、医 院 其他工作人员等参与肇事［11,16］。与西方国家相比，我国公民的家庭观念更重， 家属参与 患者的照顾、治疗方案的选择，正是这个原因我国护士遭受的工作场所暴力主要来自患者 家属而非患者本人。国外有研究发现护士经常遭到医生的辱骂，而我国尚未出现这方面的研 究，这可能和我国的医疗卫生制度与国外不同，同一科室的医生和护士之间是合作的关系， 护士则很少遭到来自医生的暴力。
5 护理暴力发生的时间、地点和暴力类型
有关学者调查心理暴力事件中发生在晚／夜班占60.42％，白班占39．37％。还比较 了 精神病医院和综合医院工作场所暴力的发生率都比较高，分别为70．5％和69.73％，无显著 性 差异，但多次暴力的发生率前者显著高于后者［12，17］。另有研究结果显示，暴 力事件多 发生在白班，占68.5％；其次是晚／夜班占61．9%［11］。还发现儿科也是护理暴 力的高发 生科室，发生率居众科室之首高达80％，与国外研究结果有不同的地方，可能与我国多数 家庭都只有一个孩子，家长过分疼爱孩子，孩子生病后家长心情急躁有关。
暴力类型以心理暴力占绝大多数，其次为身体暴力，还有特殊的性暴力，包括性骚扰和 强奸(含未遂)。
国外学者研究发现：护理人员发生职业暴力的高发场所是精神科、急诊科、重症监护室 (ICU)和长期护理老年人的机构［18，19］。护理人员遭受工作场所暴力多发生在夜 班和交接 班时。护理人员年龄越小越易发生工作场所暴力，工作年限越长的护士就较少遇到暴力事件 ［20］，这可能与护士的工作经验和成熟程度有关。
6 遭受暴力后的处理方式
学者指出护士遭受暴力后的处理方式为：耐心解释，忍让回避，求助于医院保安或领导 ，求助于同事或其他患者，报警，对肇事者“先礼后兵”；暴力事件发生后，有的受害者没 有将自己遭受暴力经历告诉别人(如领导或同事)，主要原因是受害者认为不值得“大惊小怪 ”，其次是怕领导批评、怕肇事者报复、怕被人笑话和其它等。
７ 护理暴力对护士的影响
表现在受害者的身体、心理和职业态度上，一是表现出委屈、焦虑、忧郁，甚至产生自 杀的念头［１４］。二是缺勤、意外、疾病、残疾和死亡，一项对5000名护士 的调查研究表明，遭受暴力者比未遭受暴力者的病假时间要高出26％。三是护理人员被调动 工作岗位，因为 管理机构更多是强调患者的权利和满意程度，因此，护士感到缺少相关制度和政策的支持， 缺少职业安全感。四是护士失去工作热情，职业满意度、工作效率的下降，工作倦怠感增强 以及离职人数的增多， 护理暴力已成为国内外护理人力资源匮乏的主要因素。
8 应对策略
8．1 自身应对
8．1．1 增强服务意识 护理人员应严格执行各项规章制度，加 强工作责任心，不断钻研业务 ，树立以人为本的服务理念，推行人性化的护理服务。
8．1．2 做好护患沟通 护理人员 在进行护理时要向患者或家属耐心解释，用深入浅出、通俗易懂的语言把疾病的相关知识告 知患者，使患者或家属了解疾病的发生发展，以免对治疗结果期望过高而对医务人员产生不 满。
8．1．3 增强法制观念 护理人员应学习《刑法》、《民法通则 》及《医疗事故处理 条理》等法律法规，尊重患者的知情同意权、隐私权、医疗监督权等合法权益，请医院法律 顾问剖析临床侵权行为，倡导在发生纠纷时用合法途径解决问题。
8．1．4 提高应对能力 医院应对医务人员进行相关政策、制度 及能力方面的培训，包括应对暴力事件的预防、报 告、支持系统流程的培训，教会护士如何评估和识别可能发生暴力的有关因素和信号，学会 自我保护方法，如警惕性、适当的防卫及如何脱离和回避等。
8．2 医院应对
8．2．1 安全设备的健全 在病房、护士站与医院保安部门之间 设置监控和报警系统，如安装摄像 机和加强走廊的照明，设置供医护人员通行的专门通道或紧急出口，设立患者休息室缓解患 者等候的压力，门卫和保安有义务限制探访者的数量，阻止有暴力和不良动机的人员进入医 院，并通过卡控通道来限制公众在医院的活动范围。
8．2．2 人员配置的合理化 增加中 午和夜间护理人员的数量，避免单独工作；增加门诊、急诊等科室护士的数量，减少患者等 候时间；在护士站和医生办公室增加保安人员，加强巡视、监控；医院应有安全防范小组， 负责对暴力事件的评估、人员培训及制订防暴教育计划等。
8．3 政府应对
加强正面宣传，媒体注意报道的公正性，谴责暴力行凶者，积极弘扬医务人员 救死扶 伤的高尚品质，增加公民对医护人员，特别是对护理人员的尊敬与尊重。同时，普及医疗法 律常识，使人们认识到医护工作的特殊性、风险性、局限性，创造文明行医、文明就医的良 好环境。
9 今后研究方向
目前我国护理暴力的研究还属于起步阶段，无论是研究者的数量、研究地域的范围，还 是研究内容的广度和深度，与国外的研究还有一定差距。今后护理暴力的研究应放在：①中 国不同地区、不同等级、不同类型的医院中护理暴力流行特征及其差异。②发生护理暴力的 危险因素及其机制研究。③护理暴力对从业人员个人及护理行业各方面的影响。④管理机构 对护理暴力的防控策略和管理制度的制订。⑤护理管理部门对护理人员预防处理暴力的训练 项目研究及其效果评价。
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(收稿日期： 2008-07-13)
［责任编辑 高莉丽 邓德灵］
