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【摘要】晕厥是由于脑供血不足引起的短暂的、自限性的意识丧失状态,约占急诊患者的3%[1]。该症状可以因多种疾病引起,所以治疗原则千差万别,关键是如何迅速而正确地作出诊断。有关这方面的文献较多,较权威的是欧洲心脏病学会晕厥工作组提出的《晕厥诊治指南》。该指南可作为临床医师接诊晕厥患者的一般性指导原则,但由于人种、地域、经济文化的差异,各地医师所报道的晕厥分类比例不尽相同。这必然要求医师还需结合当地流行病学情况作具体分析,以期快速作出正确诊断。
【关键词】晕厥;诊断;意识丧失;心电图
1对于晕厥的诊断步骤
1.1病史及症状恐惧、剧烈疼痛、情绪刺激、站立过久等引起的晕厥诊断为血管迷走神经性晕厥特殊情况下如咳嗽、喷嚏、胃肠刺激(吞咽、内脏疼痛、大便)、排尿(排尿前)及过度运动等情况下出现的晕厥考虑为情境性晕厥;发作前有晕厥和心悸症状者高度怀疑心源性晕厥;代谢性疾病患者可能存在代谢性的晕厥;既往已明确诊断者[2]。
1.2体征晕厥伴有体位性低血压者,可明确诊断为体位性晕厥可能的原因有失血、低血容量、腹泻、addison病;晕厥伴有神经系统体征者考虑为脑血管性晕厥。
1.3实验室检查存在严重贫血患者考虑是否存在失血引起晕厥血生化检查提示低血糖者可考虑低血糖引起的晕厥。
1.4心电图晕厥伴有急性心肌缺血证据(胸痛、心电图表现),即使无心肌梗死也诊断为心肌缺血性晕厥如果存在心悸以及心电图检查提示下列情况时,应诊断为心律失常引起的晕厥:①窦性心动过缓3s的窦性停搏;②II度2型和Ⅲ度房室传导阻滞;③交替性的左束支和右束支传导阻滞;④快速的阵发性室上性心动过速和室性心动过速;⑤起搏器功能故障伴有心脏停搏。
根据症状、体征、实验室检查及心电图结果能明确诊断者,给予相应的治疗或收住人院。而根据上述诊断过程获得部分诊断线索者,进一步给予相关的检查明确诊断。如果经各种特异性检查仍未能明确诊断,应考虑为原因不明的晕厥。
2原因不明晕蹶的诊断
对原因不明的晕厥主要从以下几个方面进行检查:①心血管器质性疾病:行心脏超声心动图、负荷试验(stess test)、动态心屯图以及电生理检查。②神经反射性晕厥:心电图正常,无器质性心脏病变的晕厥,尤其是复发或晕厥发作严重的患者,应首先考虑存在神经反射性晕厥的可能。可给予倾斜试验或颈动脉按摩试验。③反复发生的晕厥,而且伴有紧张、焦虑等多种精神症状的患者,应进行精神方面评价。
3急诊晕厥的特殊处理及注意事项
3.1是否属晕厥造成的意识丧失鉴别真正晕厥与伴意识丧失或类似意识丧失的非晕厥,是晕厥诊断过程中极其重要的一步,判断结果直接影响进一步检查和治疗方案制定。引起类似晕厥的疾病有2类:①代谢性疾病造成意识障碍(如低血糖、低氧血症等)、癫痫及短暂性脑缺血发作;②跌倒发作、猝倒等类似意识丧失。癫痫发作是患者阵发性意识丧失最常见原因。当医师看到患者阵挛性发作后极易作出诊断.仔细询问病史和发作时的目击者也有利于诊断。一般情况下,意识丧失但无抽搐者,癫痫的可能性小。典型的癫痫抽搐发生在跌倒前,抽搐持续时间较长。一般达数分钟,常伴舌咬伤。患者的肌肉疼痛可持续数小时甚至数天:但尿失禁无助于两者的鉴别。脑电图(EEG)检查能发现异常的癫痫波。在某些情况下.有必要采用重复检查或长程脑电图监测等方法。但到目前为止,常规EEG仍是确诊癫痫的重要方法。短暂性脑缺血发作(TIA)是否会引起真正的意识丧失仍存在疑问。理论上,只有影响到椎基底动脉系统,才能引起晕厥。TIA一般以瘫痪、眼球运动障碍和眩晕为主。如不存在这些体征。则其诊断难以成立。目前尚缺乏资料证明。颈部多谱勒超声有助于晕厥患者的诊断[3]。
3.2哪些病史、体征和实验室检查有助于晕厥患者的危险性分层根据病理、生理不同。晕厥分为神经介导的反射性晕厥、直立性晕厥、心律失常晕厥、器质性心肺疾患导致的晕厥及脑血管性晕厥。其中最常见的是神经介导的反射性晕厥.而预后最差的是心律失常和器质性心肺疾病导致的晕厥(包括急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、心包填塞等)。
3.3哪些不明原因患者需住院治疗对急诊发现的、可能发生更严重心律失常或猝死的患者。或通过有效干预能改善预后的患者均应收治入院。概括起来主要是高龄、异常ECG(包括急性缺血表现、心律失常、传导异常等)有心力衰竭或冠心病或器质性心脏病史的患者属高危晕厥。需入院接受进一步诊治。因此。当急诊遇到晕厥患者,首先应仔细询问病史。包括晕厥发作前有无诱因、前驱症状和体位;发作时有无四肢抽搐、咬舌,患者的家族史、用药史和以往心功能情况。体格检查时应常规测量直立位血压:有无心脏杂音和心力衰竭的体征;是否合并有颅脑外伤、腹部压痛等情况。12导联ECG是必要检查.对考虑有心律失常或心肺疾患伴晕厥的患者需行心脏超声和CT等检查。急诊评估属高危者需收治人院进一步观察及治疗。总之,只有通过对晕厥患者进行急诊评估,筛选出高危患者,才能改善其预后。并节约医疗资源。
参考文献
[1]刘文玲,黄宏星,许玉韵,等.欧洲晕厥诊治指南介绍(1)[J].中国医药导刊,2004,6(4):300-303.
