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[摘要] 目的：探讨严重腹部闭合性损伤患者的临床诊断和治疗。方法：选择本院2009年1月～2010年10月急诊外科收治的严重腹部闭合性损伤的患者60例，对其临床资料进行回顾性分析。结果：本组60例患者无围术期死亡患者发生，其中胰腺合并损伤的患者术后发生胰漏1例，经胃肠外营养支持治疗6周后自行愈合，其他患者均痊愈出院。结论：早期及时诊断，选择合适的手术方式，可减少并发症的发生，提高临床治愈率，使死亡率明显降低。
[关键词] 腹部闭合性损伤；诊断；治疗；急腹症
[中图分类号] R656 [文献标识码]C[文章编号]1674-4721（2011）07（c）-211-02
腹部损伤是外科临床较为常见和多发的一种急腹症，其类型比较特殊，病情发展迅速，发病因素复杂，具有死亡率高的特点，临床诊治存在一定困难，对腹部严重闭合性损伤的患者，及时在早期做出正确诊断和采取合适的方法进行治疗，可提高治愈率，降低并发症的发生率和死亡率。笔者选择本院2009年1月～2010年10月急诊外科收治的严重腹部闭合性损伤的患者60例，对其临床资料进行回顾性分析，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者60例，均为本院2009年1月～2010年10月急诊外科收治的严重腹部闭合性损伤的患者，其中，男45例，女15例。年龄16～64岁，平均32.6岁。伤后入院时间：56例为伤后24 h内，4例在24 h以上。受伤原因：高处坠落伤12例，交通意义43例，挤压撞击伤3例，其他原因2例。其他部位合并损伤：肋骨多发骨折6例，血气胸4例，肢体骨折6例。
1.2 诊断诊据
依据患者的临床体征和症状进行诊断，患者有不同程度的腹膜炎50例，入院时23例收缩压低于11.96 kPa（90mmHg）。患者均行腹部穿刺诊断性检查，阳性诊确率为93.3%。腹部CT检查的患者58例，可见56例（96.6%）阳性，依据患者的病情进行综合评估、分析。
1.3 治疗方法
本组患者均行手术治疗，手术准备、术前支持时间为2.5～3.5 h。经手术探查：脏器单个损伤46例（肝脏破裂10例、脾破裂13例、小肠破裂17例、肠系膜撕裂5例、胃破裂1例），腹腔内脏器合并2个损伤14例（脾脏+小肠+肠系膜撕裂伴动力脉出血）。16例行脾切除术，34例行胃肠破口Ⅰ期缝合术，3例行肝叶部分切除术，16例肾切除术，5例结肠破口修补+腹腔彻底清洗，2例充分腹腔引流+胰脏受损远端切除。
1.4 治疗原则
①注重患者全身机体状况治疗。包括隐性休克和代偿性休克和的纠正、复苏，多脏器功能支体和生命体征监护，在多系统器官发生功能衰竭前有预见性的治疗。②腹部探查的绝对指征不宜以腹腔穿刺阳性而定，要综合对伤情进行估计后确定，使阴性探查率在对重要的损伤不遗漏的基础上有所降低。③处理腹内脏器损伤的要点：腹部闭合性损伤中脾脏较为多见，以抢救患者生命优先，再对脏器保留的原则为原则，肝严重损伤并出血过多时，用大网膜后纱布填塞也是一种可行的方法，小肠损伤应依据污染的程度，损伤的位置，患者的全身情况和保并伤来进行处理。④注重损伤性腹膜后血肿的治疗，因其体征和症状无明显特异性，较难诊断，可辅助X经检查，腹腔灌洗，尿液检查来诊断，CT、B超也为有价值并且可靠的诊断方法。
1.5 治疗措施
患者的术前复苏是比较重要的环节，患者多部位损伤和失血过多，血容量均有不同程度的不足，术前大量的晶体液通过建立静脉通路进行补入，还包括适量的胶体、大量的晶体液及血液制品，可提高患者对手术的耐受力。对肝挫裂有较重的损伤，较难止血，应用纱布压迫止血也是较好的方法。另外要对结肠和十二指肠的损伤进行密切观察，因结肠损伤以污染为主要问题，手术选择分期进行较为安全。腹腔脏器损伤为创伤较为严重，损伤多病情就越重，在围术期检果时不能仅限于一处创伤的查找，还要考虑到多器损伤的可能性，以免再进行二次手术。手术要系统、全面的进行，术式要选择恰当，注意术后的健康指导和规范化治疗。
2 结果
本组60例患者无围术期死亡患者发生，其中胰腺合并损伤的患者术后发生胰漏1例，经胃肠外营养支持治疗6周后自行愈合，其他患者均痊愈出院。
3 讨论
近年来，社会经济的发展带动了交通运输业、建筑业的发达，急诊外科腹部闭合性损伤的发生也呈逐渐上升的趋势，其中胸腹闭合伤和复合伤均占较高比例，故在早期对严重腹部闭合性损伤的患者进行明确诊断和采取正确的手术方法进行治疗，是急诊外科保障患者成功治愈的关键[1]。
腹部闭合性损伤特别是严重多发性损伤的患者应视病情的轻重缓急来处理，首先处理对生命造成严重威胁的损伤，如开放性失血、呼吸道梗阻、胸部血气胸等，四肢骨折、胸部创伤、颅脑损伤在腹部损伤的合并伤中占有较高比例，应依据患者的严重程度进行处理。就诊断要点上进行分析，首先要确定腹部闭合性损伤的患者腹内脏器的损伤情况，对其进行全面的体格检查并询问受伤史，包括致伤原因、受伤时间、病情发展过程、急救方法等；对生命体征进行密切观察，注意患者有无失血和休克出现，同时注意有无胸部、颅脑、脊髓损伤，因其病情危重，会导致患者预后不良。若发现以下情况，则提示有腹内脏器损伤：①进行性腹痛加剧或持续性腹痛；②有早期有休克现象出现；③有血尿、呕血和便血的症状；④腹部有移动性浊音出现和急腹征[3-4]；⑤有明显的腹膜刺激征。对哪类脏器的损伤要做好明确判断，包括损伤的程度，是否为多发性。当患者根据临床征象对病情不能确诊时，要采用X线、B超、CT进行辅助诊断，尤其是腹膜穿刺，可对脏器损伤的种类和情况进行判断。
在明确诊断后，术前准备和复苏均十分重要，患者因多部位损伤和失血，均存在血容量不足的情况，在术前建立静脉通路并保持通畅，快速补入适量的脏体及大量的晶体液和血液制品，可对血容量进行补充，提高机体的耐受力，机体经过2～3 h复苏后状况改善，为手术的最佳时机，手术切口要充分显露肝、脾、盆腔等，依次进行探查和切除，同时做好止血和缝合过程。腹腔脏器损伤比较严重者，手术要进行全面的包括一个部位和多脏器的损伤检查，避免再手术的情况发生。若患者脏器损伤程度较轻，如肝脏挫伤和脾脏包膜下血肿损伤等，可采取针对性的保守治疗，本次研究表明，腹部闭合性损伤病因复杂、病情较重、手术方式比较多样，治疗时有一定难度，再手术和并发症发生率均较高，早期及时诊断，全面系统的采取手术治疗，认真细致探查，在术后实施综合规范化的护理，可减少并发症的发生率，提高临床治愈率，使死亡率明显降低。
[参考文献]
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[3]吴在德,吴肇汉.外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2003:420.
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[5]崔卫宁.基层医院腹部闭合性损伤的外科诊断和治疗分析[J].中国医学创新,2009,6(26):98-99.
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（收稿日期：2011-03-16）
