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[摘要] 目的：探讨在血液透析间期发生急性左心功能衰竭的原因，并对临床治疗加以分析。方法：2009～2010年在本院就诊的慢性肾功能衰竭患者中，选取透析期间出现急性左心功能衰竭的30例患者，回顾性分析其临床表现和采取的相应治疗措施。结果：选取的30例患者在临床中均出现急性左心功能衰竭症状，通过紧急采取血液透析，并配合使用具有扩张血管及强心功效的药物，患者均脱离危险。结论：充分了解血液透析间期急性左心功能衰竭的常见临床表现及其产生原因对及时采取进行诊治意义重大，在临床治疗中要注意把握影响疗效的重点环节和预防急性左心功能衰竭发生的方法。
[关键词] 血液透析；急性左心功能衰竭；原因；预防
[中图分类号] R541.6 [文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2011）07（c）-053-02
Clinical analysis of hemodialysis in acute left heart failure
ZHANG Bingcheng
Guiyang County People′s Hospital of Hunan Province, Guiyang 424400, China
[Abstract] Objective: To investigate the hemodialysis of acute left ventricular failure causes, and clinical analysis. Methods: From 2009 to 2010 in our hospital in patients with chronic renal failure, dialysis selected during acute left heart failure in 30 patients and retrospective analyzed of clinical presentation and took the appropriate therapeutic measures. Results: The selected 30 patients were in clinical acute left heart failure symptoms, through urgent hemodialysis, and used in conjunction with the expansion of vascular and cardiac effects of the drug, the patients were out of danger. Conclusion: The understanding of the blood between dialysis patients with acute left ventricular failure of common clinical manifestations and causes of timely diagnosis and treatment is of great significance in the clinical treatment, we should pay attention to the key areas affecting the efficacy and prevention of acute left ventricular failure occurred method.
[Key words] Hemodialysis; Acute left ventricular failure; Reasons; Prevention
对慢性肾功能衰竭患者采取血液透析，可以弥补某些因病丧失的功能，是一种极为重要的治疗方法，但在慢性肾功能衰竭患者维持性血液透析间期，常常会出现急性左心功能衰竭症状，如果对急性左心衰竭采取的抢救措施不当或是不及时，后果不堪设想。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009～2010年本院对接诊的慢性肾功能衰竭患者，采取血液透析治疗方法，根据相关诊断标准，在透析间期出现急性左心功能衰竭者30例，比例占同期采取血液透析措施的15.7%，其中，男16例，女14例，年龄21～76岁，平均（45.3±4.3）岁。原发病中，慢性肾盂肾炎4例，慢性肾小球肾炎4例，糖尿病肾病6例，梗阻性肾病4例，高血压性肾病6例，狼疮性肾炎3例，多囊肾3例。进行血液透析时间为4个月～3.5年。
1.2 临床表现
患者急性左心功能衰竭症状的临床表现主要有面色苍白、心率增快、呼吸困难、心悸、肺部湿性�音以及端坐呼吸等。心电图提示T波倒置、ST段下降者2例，出现急性肺水肿症状者6例，出现高血压症状者9例，频繁咳嗽、痰中带有粉红色泡沫以及肺部满布哮鸣音的急性肺水肿5例，血清肌酐处于950～1 200 μmol/L者15例，大于1 200 μmol/L者3例，有左心室扩大症状者2例，体重增加（与最近一次超滤脱水后体重相比）超过3 kg者1例。
1.3 方法
本院实施的血液透析，采取的是容量超滤控制系统，以三醋酸纤维素膜或聚矾膜透析器进行碳酸氢盐透析，本院所用血透机为日本产Toray-321以及Nipro NCU-10E。采取动静脉直接穿刺或是动静脉内瘘方式，透析液流量每秒钟500 ml，血流量为每秒钟200～300 ml，每次时间为4～5 h，每次的超滤脱水量占患者体重的4%～5%，1周进行1～3次。注意对患者透析后的临床反应进行观察，包括体重、心电图以及尿量等。
对突发急性左心功能衰竭患者，采取紧急血液透析措施。第一步进行单纯超滤脱水，血流量为每秒钟160～220 ml；第二步，根据具体情况缓慢静脉注射西地兰0.2～0.4 mg，缓慢静脉滴注10%葡萄糖液加250 mg氨茶碱。第三步，对于血压显著上升者通过静脉微泵泵入甲磺酸酚妥拉明或硝酸甘油，个别情况严重患者使用0.9%氯化钠溶液10 ml加吗啡5 mg，每分钟静推3 ml，再根据患者血压的具体情况实时调节用量。
2 结果
30例透析中出现急性左心功能衰竭患者经过紧急施治，左心衰竭缓解，患者生命体征、心功能恢复平稳未出现死亡患者，继续透析1～5 h后，血清肌酐下降近一半，患者心电图趋于正常，高血钾和酸中毒患者脱离危险。30例患者血液透析的临床反应中，出现很大副作用的患者所占比例并不高，其中，18例体重无明显变化，8例患者体重轻微改变，4例患者出现明显体重增加（1～2 kg/d）；16例心电图正常，6例患者出现心律失常的心电图改变，8例患者出现严重的心动过速；17例患者尿量无改变；9例患者出现尿量轻度减少，4例患者出现尿量明显减少。
3 讨论
在血液透析间期急性左心功能衰竭的发生率近30%，分析原因，主要有以下几种可能：第一，透析间期每周少于2次；第二，透析期间有出血、贫血、溶血，或是淀粉样变和日微球蛋白积蓄对心脏产生危害；第三，透析间期对进液量未进行严格控制；第四，未有效将血压控制在正常水平；第五，急性心肌梗死，做出该推断的前提是没有血压或是体液原因，透析也正常进行；第六，治疗过程中的输液、输血速度过快、动静脉血管内瘘分流血量过多等[1-2]。
血液透析的临床应用价值在于弥补由于肾功能衰竭所失去的某些功能，是当前治疗慢性肾功能衰竭患者采用最普遍、最有效的一种治疗手段。本院在对相关患者的成功有效治疗，关键在于及时的血液透析和超滤脱水，超滤时间要控制在1 h左右，脱水量控制在1～2 kg，否则，如果超滤时间过长会减少透析时间，脱水量太多会出现血压骤降，危险性极大。还要注意的是跨膜压高或者超滤量大都极易导致透析器破膜的发生， 如果发生透析器破膜，应立即做出回血处理。并及时更换透析器。而且，需要注意的是单靠超滤不能完全纠正紊乱的电解质和酸碱，也难以彻底清除患者体内毒素，在患者症状明显好转的情况下应进行血液透析[3-5]。
此外，对于血液透析间期急性左心功能衰竭患者来说，护理非常重要。患者在血液透析期间，医生以及护士要注意对患者进行必要的疾病自控常识，叮嘱患者注意进水量、自身体重以及血压等体征变化情况，并根据实际的治疗和自身恢复情况及时进行降压药以及其他口服药物的调整，坚持按医生嘱咐正确服药，出现上述左心功能衰竭症状时，要注意采取半卧体位，并及时吸氧，及时到医院接受血液透析治疗，并相应的配合服用具有扩张血管、平喘以及增强心肺功能的药物，以尽快控制并消除出现的心脏功能衰竭症状。医生和护士平时也要注意对患者及其家属进行必要的卫生宣教，使患者坚持有规律的进行血液透析，严格遵守接受血液透析治疗相应的注意事项，尽可能的避免出现急性左心功能衰竭。在出现急性左心功能衰竭时，医生和护士除了要尽可能的进行抢救，还要注意对患者进行心理辅导，给予必要的心理安慰和鼓励，尽可能的缓解患者对疾病的恐怖及不安心理，从而确保争取其配合进行治疗[6]。
[参考文献]
[1]翟丽.血液透析治疗患者生活指导[M].北京:人民军医出版社,2008:85-95.
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[5]傅芳婷.肾病患者必读・血液透析患者200问[M].北京:中国协和医科大学出版社,2007:69-79.
[6]肖德明,刘奕深,丁游元.血液透析间期急性左心功能衰竭112例临床分析[J].福建医药杂志,2004,26(2):78-79.
（收稿日期：2010-12-01）
