【www.zhangdahai.com--教师述职报告】
【摘要】 目的 探讨老年人胃癌的特点及外科手术治疗方法。方法 分析我院1998年10月至2008年10月收治并经手术及病理检查证实的70岁以上胃癌患者85例的临床资料。结果 本组38例术后发生各种并发症56例次。包括肺部感染、多脏器功能衰竭、吻合口瘘、切口裂开、切口感染、尿路感染等。围手术期死亡5例,死亡原因为呼吸功能衰竭、多脏器功能衰竭、吻合口瘘并发腹腔感染、水电解质紊乱。本组病例除5例围手术期死亡外,其余均获随访,随访时间1~6年,平均2.3年。本组平均存活期为11.3个月,最长1例已存活6年。结论 加强围手术期处理,尽可能实施手术治疗是提高老年胃癌患者生存率的关键。
【关键词】老年胃癌;手术;并发症
The characteristics of the elderly and surgical treatment of gastric cancer
YIN Fang,CHEN Kai,Hong Guo-bin.Department of General Surgery,The Fiveth Affiliated Hospital,Sun Yet-sen University of Medical Sciences,Zhuhai 519000,China
【Abstract】 Objective To explore the surgical treatment of gastric cancer aged characteristics.Methods Analysis of our hospital from October 1998 to October 2008,and were treated by surgery and pathological examination confirmed gastric cancer patients over 70 years old clinical data of 85 cases.Results 38 cases of postoperative complications of 56 cases of times.Including pulmonary infection,multiple organ failure,anastomotic leakage,wound dehiscence,wound infection,urinary tract infections.Perioperative mortality in 5 cases,cause of death was respiratory failure,multiple organ failure,anastomotic fistula in intra-abdominal infections,water and electrolyte disturbance.Espect these five cases,the rest have all been followed up for 1~6 years,an average of 2.3 years.The average survival period of 11.3 months,the longest one cases has survived 6 years.Conclusion Strengthening the perioperative management,as far as surgical treatment is the key to improve the survival rate of elderly patients with gastric cancer.
【Key words】 Aged patients with gastric cancer; Opration; Complications
随着人口的老龄化,老年人(>70岁)胃癌的发病率逐年增加。老年人胃癌临床上以病期较晚及合并症多为特点,手术死亡率高于其他年龄组,可达6.7%~17%[1]。正确的外科治疗可以减少术后并发症并降低病死率。我院1998年10月至2008年10月共收治经手术及病理检查证实的胃癌324例,其中70岁以上手术患者85例,现就其临床特点及外科治疗作一分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男52例,女33例;年龄70~89岁,平均74.7岁,其中80岁以上10例(12.0%)。
肿瘤位于胃窦52例(60.8%),胃体13例(16.0%),全胃5例(5.6%),胃底贲门部15例(17.6%)。根据TNM分期,85例切除病例中,临床早期胃癌(Ⅰa、Ⅰb)12例(14.9%),中期胃癌(Ⅱ、Ⅲa)24例(27.7%),晚期胃癌(Ⅲb、Ⅳ)48例(57.4%)。
1.2 术前合并症 69例(81.6%)术前合并其他脏器病变,其中有两种以上合并症54例(63.2%)。合并心血管疾病(高血压、冠心病、心律失常等)52例次,呼吸系统疾病(慢支、肺部感染、肺心病等)31例次,糖尿病20例次,低蛋白血症15例次。
1.3 手术方式 根治性切除65例,姑息性切除20例。术式为远端胃大部切除术45例,近端胃大部切除术15例,全胃切除术5例(联合脾切除术3例);捷径手术12例,剖腹探查术8例。
1.4 结果 本组38例术后发生各种并发症56例次。包括肺部感染21例次,多脏器功能衰竭2例次,吻合口瘘4例次,切口裂开5例次,切口感染7例次,尿路感染15例次。围手术期死亡5例,死亡原因为呼吸功能衰竭1例,多脏器功能衰竭2例,吻合口瘘并发腹腔感染、水电解质紊乱2例。本组病例除5例围手术期死亡外,其余均获随访,随访时间1~6年,平均2.3年。85例胃癌切除病例中,60例已死亡,死于其他疾病12例,死于胃癌48例,平均存活期为11.3个月;其余25例仍健在,最长1例已存活6年。
2 讨论
近年来,老年胃癌患者随着社会高龄化和胃近端癌发病率的增加, 需行全胃切除者趋增多[2]。而老年患者身体各器官功能相对低下,多伴随基础疾病,多存在手术相对禁忌证,术后并发症发生率较高。因此如何保证根治性同时降低手术的死亡率和围手术期的各种并发症,成为提高老年胃癌患者治愈率的重要环节。
2.1 术前主要脏器功能的判断和改善 由于老年人机体各器官均有不同程度的退行性改变,其功能贮备和代偿能力明显降低,因此患者合并症较多,手术耐受性差,故应高度重视围手术期处理。术前可通过详细的病史询问、全面体检及辅助检查(胸片、心电图、肺功能、血气分析等),对全身情况作出较准确的评估。①对有心肌缺血的患者,应努力改善冠脉供血,近期有心肌梗死发作史者,最好稳定3个月后再手术。对心衰、心律紊乱患者应在控制心衰、纠正心律后再手术;②对于高血压患者,最好将血压控制在173/ 105 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下再手术;③有慢性支气管炎等慢性肺部疾患的患者,术前应加强抗炎、改善肺功能治疗;④对于合并有糖尿病的患者,术前应控制饮食并予降糖治疗,使血糖控制在7~11 mmol/L,尿糖(±)方可手术;⑤老年胃癌患者由于消化道受累,营养物质摄入减少,消耗增加,患者常存在低蛋白血症、贫血和营养不良,故术前应予适当的营养和代谢支持,以增强机体免疫力,维持器官功能,提高组织修复能力,从而降低术后并发症发生率和病死率。
2.2 手术方式的选择 近年来,由于老年人胃癌的外科治疗日益受到重视,加上麻醉、手术设备的改进和技术的提高,手术适应证相应放宽,根治性切除率有显著提高。高龄是外科手术必须考虑的一个重要因素,但更重要的是患者的全身生理情况,年龄本身不是手术禁忌证[3]。对未侵出浆膜面的局限性浸润性癌或癌肿范围未超过胃的分区、无第3站淋巴结转移者,尽可能行根治术(D2);对病变范围较大,超过胃分区的胃体癌作全胃切除;对胃底贲门癌行近端胃大部切除术;而对有腹膜、肝及远处淋巴结转移的Ⅳ期患者,尽可能切除原发病灶,减轻机体的肿瘤负荷,为以后综合治疗创造条件,改善患者生存质量;对有幽门梗阻而病灶不能切除者,可行胃肠吻合术以改善生活质量。我们认为,外科手术是治疗老年胃癌最有效的方法,手术应遵循根治性、安全性和有效性三项顺序原则,手术方法选择应遵循个体化原则[4]。一方面在估计患者能耐受大手术后,应尽可能作根治术。相当多的患者入院时情况较差,但经充分术前准备仍有可能行根治术。另一方面不要过分强调根治术或扩大根治术,对耐受性差、合并症多的晚期患者,可适当缩小手术范围,行姑息性手术减少肿瘤负荷后,再辅以综合治疗,常可收到较好的效果。否则手术范围过大,术后患者出现某种重要脏器功能障碍,将导致不良后果。
2.3 术后并发症的防治 老年胃癌患者常因术前合并其他疾病,经过麻醉和手术创伤,术后容易发生并发症。因此,术后处理重点在于防止并发症的发生。肺部感染是老年胃癌患者术后较常见的并发症,术后应鼓励和帮助患者深呼吸,咳嗽排痰,翻身拍背,以保持呼吸道通畅,并合理应用抗生素。如痰粘稠,可予超声雾化吸入;用镇痛泵止痛,以防止因伤口疼痛所致呼吸抑制;行动脉血气分析监测,及时纠正酸碱失衡。对于合并有心血管疾病者,如条件许可,可进入ICU监护治疗,及时发现并处理心血管并发症。对于糖尿病患者应监控血糖。术后患者继续加强营养支持,可选用肠内或肠外营养支持。需强调的是,对于老年胃部手术患者应积极使用张力缝线,尤其是肺功能减退、糖尿病、营养不良和明显肥胖患者。以防术后伤口裂开。
参 考 文 献
[1] 和钢,李海龙,马金柱,等.高龄胃癌病人的围手术期处理.中国普外科杂志,1997,6(3):173.
[2] Eigo OT,Junshin FU,Tsuyoshi TA,et al.RRResults of totol gestrectomy with extended lymphadenectomy for gastric cancer in elderly patients.J Surg Oncol,2005,91:232-236.
[3] 孙建华,鲁纯智.235次80岁以上老年人外科手术评价.中华老年医学杂志,1992,11(5):273.
[4] 陈峻青.胃癌外科治疗的现状和未来.中国实用外科杂志,1999,19(1):30.
