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【摘要】 目的 探讨重型颅脑损伤患者早期机械通气的治疗效果及其护理。方法 将250例GCS评分5~8分的重型颅脑损伤患者依有否进行早期机械通气分为实验组128例及对照组122例，两组均行脑损伤常规治疗护理，及时准确的机械通气的监测，正确选择呼吸机模式和参数，加强人工气道的护理及基础护理。对治疗前后两组患者的氧饱和度(SaO�2)、氧分压(PaO�2)、二氧化碳分压(PaCO�2)、血压(BP)、心率(HR)、GCS评分和预后进行评估。结果 治疗后实验组与对照组间的氧饱和度(SaO�2)、氧分压(PaO�2)、二氧化碳分压(PaCO�2)比较差异有统计学意义(P 2 结果
对照组98例出现呼吸功能衰竭并使用呼吸机，呼吸机使用时间90~908 h；实验组出现呼吸衰竭21例，呼吸机使用时间72~636 h，两组比较差异有统计学意义(P18 mm Hg 时可导致血液回流障碍、黏膜水肿甚至坏死,压力过低则气囊上方的分泌物易进入下呼吸道引起肺部感染［4］。笔者采用“最小封闭压力”技术,确定最小封闭容积为气囊充气依据。基本步骤:将听诊器放置于颈部喉及气管部位,给气囊充气,直到气囊周围完全不漏气,听不到气流声;正压通气时,逐渐从气囊抽气,每次抽0.25~0.50 ml气体,直到吸气压力达到高峰时出现少量漏气为止,然后再注入0.25~0.50 ml气体,对于自主呼吸或接受持续气道正压通气治疗的患者,逐渐从气囊抽气,每次抽0.25~0.50 ml气体,直到呼气末出现少量漏气为止,再注0.25~0.50 ml气体。如用专用的气囊测压装置对气囊压力的监测更加精确,可减少并发症。有文献报道,气囊常规性的放气是不必要的,适时的调整对维持气囊的压力是非常有效的措施［5］。
3.3 并发症的观察
3.3.1 误吸 平卧及保持平卧位时间的延长是引起误吸的最危险因素。适当抬高头部位置, 能增加脑部静脉回流、降低颅内压并可有效防止误吸, 无禁忌证患者尽量保持抬高床头≥30°，且要及时清除口鼻腔分泌物、血液、呕吐物等。
3.3.2 意外拔管 本组病例共发生意外拔管6 例,意外拔管可造成气道损伤,呼吸停止,肺部感染,严重者危及患者生命。因此,防止意外拔管是确保有效人工气道的重要措施。首先需有效固定气管插管。① 胶布交叉固定气管插管法用胶布顺时针转一圈将气管插管固定于左耳根部, 逆时针转一圈固定于右耳根部。②寸带打结固定气管插管法 用寸带绕过患者枕后于气管插管门齿处环形打结固定。若有血渍汗液、口腔分泌物污染胶布时,及时更换以确保胶布的黏性,并每班检查、测量并记录插管外露长度,对烦躁患者采用约束带固定四肢,经常检查约束带的松紧。对神志清醒的患者采取有效的交流措施如写字、手势等取得患者的合作。
3.3.3 呼吸机相关性肺炎(VAP)是人工气道机械通气患者常见的并发症,严重影响患者的预后,其预防及治疗已越来越引起人们的重视。防治措施包括:①防止交叉感染:医务人员的手是传播病原菌的重要,强调在拉触患者和操作前前后按七步洗手法严格洗手,严格消毒制度及无菌操作,保持室内良好的通风。②加强呼吸机环路的管理：呼吸机管道污染是引起VAP 的重要原因之一。严格消毒呼吸机管道,适时更换,保持呼吸机管道及湿化器的清洁无菌是防治VAP 的一个重要环节。建议采用每周1次定时集中更换消毒呼吸机管道和湿化器。呼吸机的管路采用高压蒸气灭菌法消毒,管道内冷凝水收集瓶始终处于管路最低位置,并及时倾倒以防倒流。③减少口腔部细菌的滋生：口腔护理1次/4 h,用3%硼酸水或3%过氧化氢,先将气管导气囊充气,后做口腔护理,以防清洁液进入气管, 操作前后检查气管插管的深度(一般为22~24 cm), 并将气管导管从口腔的一侧移向另一侧, 妥善固定。更换牙垫1次/24 h。口腔护理可减少细菌数，防止其向下移行而发生感染。
4 讨论
重型颅脑损伤患者常存在不同程度的脑组织缺氧而发生低氧血症、脑低灌注压是影响脑损伤预后的主要原因。早期控制和预防低氧血症，改善脑缺血，促进脑组织氧代谢，有助于减轻脑水肿和颅内高压，对患者的预后有重要意义［6］。本组资料表明：重型颅脑损伤患者使用机械通气后各项呼吸监测指标均有不同程度的改善，实验组入院12 h内即应用机械通气，避免了由于呼吸功能衰竭、脑缺氧所致的继发性脑损害，为患者安全度过创伤急性期提供了条件。实验组患者的呼吸机使用时间、脑复苏及预后生存质量的情况均明显优于对照组，说明早期机械通气对重型颅脑损伤患者的作用是明显的，针对性的护理，精心的监护对保证早期机械通气患者的安全及其预后取得明显效果起到至关重要的作用。
参 考 文 献
［1］ 郁群,杜建新,浓俏梅.机械通气在颅脑外科临床应用的研究.上海医药,1998,10(3):16-18.
［2］ 余莉，曾劲松.急性重型颅脑损伤病人早期机械通气的临床研究.护理研究,2002,3(16):134-136.
［3］ 杨琨.重型颅脑损伤机械通气的护理现状.广西医学,2009,31(4):593-595.
［4］ 吴卸仙.重型颅脑外伤患者人工气道的护理干预.现代中西医结合杂志，2008,17(21)：3379-3380.
［5］ 王琳.气管插管的气囊护理及口腔护理.齐齐哈尔医学院学报,2003,24(11):1293-1294.
［6］ 吕美荣,刘玉英.重型颅脑损伤患者早期机械通气的临床应用及护理.齐鲁护理杂志,2006,12(4):728-729.
注：“本文中所涉及到的图表、公式、注解等请以PDF格式阅读”
