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[摘要] 目的:分析混合痔术后引起肛缘水肿的原因,减少肛缘水肿的发生率。方法:通过对2009年1~12月, 本院收治的混合痔患者93例,23例出现不同程度的水肿,进行了观察,分析水肿产生的原因和机制,在术中和术后做出相应的处理。结果:环状混合痔患者出现水肿9例,发生率为36%;3点以上(包括3点)痔核患者出现水肿12例,发生率为31.6%;3点以内痔核患者出现水肿2例,发生率为6.7%。结论:预防是降低混合痔术后肛缘水肿发生率的关键,及时的处理是减轻肛缘水肿的有效方法。
[关键词] 混合痔手术;肛缘水肿;预防措施;处理方法
[中图分类号] R657.1+8[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)05(b)-155-02
肛缘水肿是指肛管及肛缘皮肤出现水肿、充血、隆起或肿胀疼痛的症状,是混合痔切除术后常见的并发症,国内文献报道, 其发病率为2%～95%。由于水肿加重患者的痛苦、延长术后病程, 因此有必要分析引起肛缘水肿的原因,减少肛缘水肿的发生率,减轻患者的痛苦。笔者于2009年1~12月, 对93例混合痔手术后的患者进行了观察,发现其中有23例出现不同程度的水肿。对其原因进行分析总结,现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
93例患者中,男38例, 女55例, 病程2个月～32年,年龄17～76岁,平均37.6岁。其中环状混合痔患者25例,3点以上(包括3点)痔核患者38例,3点以内痔核患者30例。术后发现切口周围出现不同程度的水肿23例,占24.7%。
1.2 治疗方法
腰麻或局麻生效后, 取左侧卧位, 常规消毒铺巾, 扩肛后,行指诊和肛门镜检。内痔用1∶1 消痔灵采用四步注射法。艾利斯钳提起齿状线上缘内痔,血管钳夹外痔最隆起处皮肤, 作“V” 形切口, 剥离到齿状线上0.3 cm 处, 分离皮下曲张静脉丛, 然后用止血钳夹住外痔残端及内痔部分基底部, 用7号丝线结扎或用圆针“8”字贯穿缝扎, 扎紧后剪去外痔和被结扎的内痔部分。肛缘皮肤切口呈放射状开放性。如果痔核多,外痔静脉曲张明显, 两切口之间保留0.5～1.0 cm皮桥, 术毕检查伤口是否有活动性出血,吲哚美辛栓纳肛,可吸收止血纱布填塞,纱布加压包扎,宽胶布外固定。
术后静脉点滴或肌内注射抗生素5 d,流质饮食1 d, 控制大便24～48 h,常规口服润肠通便药,防止大便干燥,皮肤康洗液坐浴熏洗。
2结果
水肿分度:环状水肿为Ⅰ度,局限性水肿为Ⅱ度,轻度皮缘水肿为Ⅲ度。
环状混合痔患者出现水肿9例,发生率为36.0%,其中Ⅰ度1例,Ⅱ度6例,Ⅲ度2例;3点以上(包括3点)痔核患者出现水肿12例,发生率为31.6%,其中Ⅰ度0例,Ⅱ度7例,Ⅲ度5例;3点以内痔核患者出现水肿2例,发生率为6.7%,其中Ⅰ度0例,Ⅱ度0例,Ⅲ度2例。
3 讨论
水肿与痔疮严重程度相关,痔疮越严重,出现水肿概率越高,水肿程度越严重。
3.1 水肿原因分析
①麻醉因素:局部浸润麻醉时,注射麻药位置过浅、药量过多或过于集中,引起皮下水分潴留,导致局部循环障碍,形成水肿。或麻醉效果不好,括约肌松弛不佳,影响血液及淋巴回流,导致水肿[1]。②操作因素:手术结扎线过多,或结扎过深将括约肌部分结扎,或结扎位置在齿状线以下,或肛管皮肤结扎过多,或混合痔手术时外痔切除不够,或术中缝合张力过大等不当操作,导致引流不畅,影响局部淋巴、血液回流,增加组织渗出,产生水肿。 ③排便因素:排便不畅或大便频繁、蹲厕过久过多,肛门静脉回流障碍,导致水肿;粪便嵌塞于直肠,压迫血管,阻碍血液回流,导致水肿[2]。④感染因素:术后局部感染,造成血管通透性增强,渗出增多,形成炎性水肿。⑤术后结扎痔核脱出嵌顿,影响血液循环,造成充血性水肿。⑥便后坐浴时间过多,而致肉芽组织水肿[3]。
3.2 预防与处理
3.2.1 应以预防为主,预防措施:①掌握正确的麻醉方法,注射麻药不可位置过浅、药量过多或过于集中。②术前做好准备工作灌肠, 使患者术后于24 h后再排便[4]。③手术方案要设计合理,手术动作轻柔准确,切口平整呈“V ”型放射状, “V ”型内切口应达齿状线上约0.5 cm , 外切口应于放射状切口外延长0.5～1.0 cm ,以利引流。切口间保留0.5～1.0 cm皮桥,并清除两手术痔核间皮桥下的静脉丛。注意伤口止血, 减少缝合, 痔核结扎避免过多, 否则引起血液、淋巴循环障碍造成术后水肿, 对于痔皮下血栓、静脉曲张要仔细剥离。注射后给予按摩, 使药物分散,防止形成硬结,影响血液循环[5]。④术后1 d流质饮食, 控制大便24～48 h, 术后保持大便通畅,防止便秘和腹泻。⑤严格执行无菌操作,防止炎性水肿。⑥换药时动作轻柔, 清洁伤口彻底,放置引流条到位, 以便引流通畅。
3.2.2 主要处理方法:①肛缘水肿主要病理机制为湿热下注、气滞血瘀,应以清热解毒、活血化瘀为法,可口服当归拈痛汤等。②切口肉芽水肿可用10%氯化钠溶液(高渗盐水)或10%硫酸镁溶液进行肛周外敷以脱水消肿。③每日坐浴熏洗,适当轻柔按摩肛周,并外敷金黄膏、化毒散膏等。④如果缝扎线过紧应及时拆线。⑤必要时手术治疗。如肛门狭窄则应适当切断部分内括约肌, 以减少括约肌痉挛对局部血液循环的影响;有痔核残留者应剪除,形成血栓者,行血栓剥离术。⑥功能锻炼:每天行提肛运动。⑦物理治疗:激光、微波、神灯、红外线等仪器照射。⑧药物注射:Davies J[6]应用肉毒杆菌毒素局部注射,可减轻括约肌痉挛,从而防治肛缘水肿。
总之, 预防是降低混合痔术后肛缘水肿发生率的关键。术前的精心准备、术中熟练的手术技巧、良好的手术方案、术后积极及时处理并发症, 完全可以避免或减轻肛缘水肿。出现肛缘水肿, 采用积极的处理措施,可以有效地减轻水肿,消除患者的痛苦。
[参考文献]
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[4]史仁杰,杨关根.痔术后水肿的原因及防治[J].现代中西医结合杂志,2003,12(9):954-955.
[5]段海涛,沈瑞子,阳建民,等.减张切口预防痔术后肛门水肿的临床观察[J].大肠肛门病外科杂志,2003,9(2):93-94.
[6]Davies J.Botulinum toxin(botox) reduces pain after hemorrhoidectomy,results of a double2blind,randomized study[J].Diseases of the Colon and Rectum,2003,46(8):1097-1102.
(收稿日期:2010-03-23)
