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[摘要] 目的:探讨减少或避免产科急症子宫切除的方法。方法:选取本院产科住院分娩的产妇8 175例,对其中的22例产科急症子宫切除患者进行临床分析。结果:22例患者经急症子宫切除术后恢复良好,顺利出院。结论:加强产前检查及保健、掌握剖宫产手术指征、减少流产、合理使用宫缩剂将有助于减少产科急症子宫切除的发生率。
[关键词] 子宫切除;急症;产科;手术指征;危险因素
[中图分类号] R713.4+2 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2010)05(b)-126-02
Clinical analysis of emergency obstetric hysterectomy
YANG Weitao
(Maternal and Child Health Obstetrics and Gynecology Hospital of Changde City, Hunan Province,Changde 415000, China)
[Abstract] Objective:To explore how to reduce or avoid the accident and emergency obstetric hysterectomy. Methods:A maternity hospital maternity hospital delivery of 8,175 cases, 22 cases of which emergency obstetric hysterectomy in patients with clinical analysis. Results: After 22 cases of emergency hysterectomy in patients with good recovery was unremarkable. Conclusion: Strengthen prenatal care, cesarean section indications control, abortion reduction, rational use of obstetric uterine agent will help reduce the incidence of emergency hysterectomy. Thus, strengthening prenatal care and health care, to master surgical indications of cesarean section to reduce the abortion, the rational use of obstetric uterine agent will help to reduce the incidence of emergency hysterectomy.
[Key words] Hysterectomy; Acute; Obstetric; Surgical indications; Risk factors
产科出血严重威胁着孕产妇的生命,目前仍是我国孕产妇死亡的首要原因,由于病情复杂多变,后果严重而倍受重视。在基层医院发生于围生期的产妇大出血,经各种保守方法治疗无效的情况下,急症子宫切除术是治疗子宫出血,挽救产妇生命的一项重要措施和手段,尤其对于合并DIC患者[1]。然而被迫切除子宫这一重要女性器官,将严重影响患者生活质量。因此,作为医生,选择子宫切除时应当极其慎重。为总结产科急症子宫切除术的原因和经验教训及其相关的风险因素,现对本院2000年9月～2009年9月9年期间施行此术的22例患者的临床资料进行回顾性分析,并探讨如何尽量避免或减少产科急症子宫切除,结果报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
2000年9月～2009年9月本院产科分娩8 175例,剖宫产3 728例,剖宫产率为45.60%,因各种因素行急症子宫切除术22例,发生率为0.27%。其中19例为剖宫产后子宫切除,占剖宫产0.51%,占分娩总数0.23%,同期阴道分娩后行子宫切除术3例,占阴道分娩的0.07%,占分娩总数0.04%。22例患者年龄为22～42岁,平均25岁,其中,初产妇8例,占36.4%;经产妇14例,占63.6%。分娩孕周28～42周,平均为37.2周;胎产次最高达孕9产2,有流产、刮宫产史21例; 2次以上流产史15例,有剖宫产史9例;定期产检6名,外院产检4名,未接受产检12名。
1.2 手术指征
22例产科急症子宫切除指征:前置胎盘5例,植入性胎盘6例,胎盘早剥致子宫胎盘卒中2例,子宫收缩乏力6例,子宫破裂2例,羊水栓塞1例。
1.3 手术方法
在22例子宫切除术中,子宫次全切除术18例,子宫全切除术4例。所有病例均于采用强效宫缩药物、按摩子宫、宫腔填塞术、子宫动脉结扎术、子宫捆绑式缝合等保宫措施无效后,适时进行子宫切除。
1.4 危险因素分析
利用单因素分析方法,探讨孕妇年龄、分娩次数、分娩方式、流产史、产前检查、宫缩剂使用与产科急症子宫切除之间的相关性;再利用Logistic回归模型进行多因素分析,以阐明上述因素是否与产科急症子宫切除有关。
1.5 统计学方法
采用SPSS13.0统计软件对数据资料进行统计分析。计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验,P2 100 ml,占64%,平均出血量为1 820 ml。18例行子宫次切术,4例行子宫全切术(在前置胎盘并胎盘植入达宫颈,子宫破裂累及宫颈,羊水栓塞或并发DIC等情况下行此术)。
2.2 母婴预后
22例患者通过手术切除子宫,并积极的输血、输液、抗休克、抗感染等支持、对症治疗,全部抢救成功,术中未发生邻近脏器的损伤及继续出血的情况,均顺利痊愈出院。术后亦无并发症出现。新生儿存活20例,死产1例,新生儿重度窒息后死亡1例。
2.3 单因素分析
经单因素分析发现,分娩次数、分娩方式、流产史、产前检查和宫缩剂使用这5项因素均与产科急症子宫切除有不同程度的相关,结果见表2。
2.4 多因素分析-Logistic回归模型
同样,经多因素分析发现,剖宫产、产前检查和宫缩剂使用和产科急症子宫切除相关,结果见表3。
3 讨论
3.1 产科急症子宫切除的发生率
1876年,Porr"s等人首先提出古典剖腹产与子宫切除术相结合,用以治疗和预防严重的子宫出血。目前,发生于产科的难以控制的大出血,子宫切除手术仍有不可替代的价值。产科急症子宫切除术是一种临床用于严重出血,经其他方法治疗无效,危及孕产妇生命时阻断大出血的有效措施。本组病例共有22例患者行此术,占总分娩例数为0.23%,与文献[2]报道数据0.027%～0.300%一致。随着麻醉技术、剖宫产技术及产前监护等各方面水平的提高,剖宫产率一直居高不下,其风险产后出血表现尤为明显。有文献报道产科急症子宫切除发生率,剖宫产妇女为0.70%,明显高于阴道分娩后的0.02%[3]。亦有统计表明,既往剖宫产者发生产科急症子宫切除的危险几乎是正常产妇的7.9倍。其原因为剖宫产可引起胎盘植入、胎盘前置及子宫破裂[4],这些情况均容易在产时引起无法控制的大出血,增加了产科急症子宫切除的发生率,国外亦有相似报道[2]。本组病例也显示了分娩方式与子宫切除存在相关性。
3.2子宫切除指征及时机
随着产科手术方式、技巧的娴熟及处理产后出血休克综合救治能力的提高,产科急症子宫切除的指征发生了变化。20世纪80年代以宫缩乏力、子宫肌瘤、植入性胎盘为主要指征。现阶段则以不能控制的、经各种强有力的保守治疗无效后的严重大出血、子宫复杂裂伤合并感染为主要指征[3]。胎盘因素是造成难以控制的产科大出血的主要原因,包括胎盘前置、胎盘植入、胎盘早剥等。另外宫缩乏力也是常见的产后严重大出血的原因。在本组病例中,胎盘因素占50%以上。目前,妊娠合并并发症逐渐增多,如羊水栓塞、妊娠急性脂肪肝、妊娠高血压疾病等出现产科出血并发DIC,导致子宫切除,此种情况要引起高度重视。子宫对于女性至关重要,一旦将其切除,将对患者精神和生活造成重大的影响[5]。因此,应严格掌握手术指征,更要抓住手术时机,不要盲目保守,对于施行各种保守治疗均无效情况下,要果断采取子宫切除术,尽快完成手术,以确保产妇生命安全。
3.3 子宫切除的术式
文献报道不一,大多数赞同子宫次全切除术,保留部分子宫下段及宫颈,日后可有少量月经,符合妇女生理和心理需求[6];可以避免因分离宫颈而损伤膀胱等邻近脏器;避免未做阴道准备致术后感染;缩短手术时间,减少失血量。只有在子宫破裂达宫颈、子宫严重感染、胎盘植入至宫颈、已出现凝血功能障碍时才考虑子宫全切。
3.4 产科急症子宫切除相关因素
本组病例显示分娩次数、分娩方式、流产次数、产前检查、宫缩剂的使用均与急症子宫切除存在相关性。所以,要减少产科急症子宫切除的发生,仍以预防为主。做好产前保健和检查,及早发现和及时处理高危妊娠因素,及时诊治妊娠并发症;正确掌握首次剖宫产指征,对瘢痕子宫作好严密监护;做好计划生育,加强避孕措施,减少人流刮宫次数;减少人工引产、提高刮宫技术;正确掌握宫缩剂的使用时机及方法。总之,产科子宫切除术是一项抢救产科危急出血、降低孕产妇死亡的重要措施。应严格掌握剖宫产指征、降低流产率、加强产前检查,尽可能降低产科子宫切除率。
[参考文献]
[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2000:1224-1230.
[2]Engelsen I.Peripartum hysterectomy-incidence and maternal morbidity[J].Acta Obstet Gyneeol Scand,2001,80:409.141-142.
[3]李小毛,段涛,杨慧霞.剖宫产热点问题解读[M].北京:人民军医出版社,2008:112-113.
[4]汤晓秋.产科子宫切除相关危险因素分析[J].中国综合临床,2004,10(948):78-79.
[5]夏恩兰,黄晓武,郑杰,等.自制阴道穹窿顶举器在腹腔镜子宫切除术中的应用[J].中国内镜杂志,2006,12(3):241.
[6]曾荔苹.产科急症子宫切除41例临床分析[J].实用妇产科杂志,2004, 4(255):56-7.
(收稿日期:2010-04-06)
