【www.zhangdahai.com--教师述职报告】
【摘要】 目的：介绍腹腔镜治疗小儿斜疝的经验和体会。方法：应用腹腔镜、自制的带线缝针和体外缝合体外打结技术为500 例小儿腹股沟斜疝行疝囊高位结扎术,总结临床资料进行分析。结果：1 例复发,治愈率99.8 % ,复发率0.2 % ,1 例患者脐缘小切口大网膜突出,无血肿、出血等并发症。结论：应用腹腔镜技术治疗小儿腹股沟斜疝安全、有效、简单、快捷、损伤小、疤痕细微,比传统的高位结扎术优越。
【关键词】 疝;腹股沟;腹腔镜术;儿童
Laparoscopic Pediatric Hernia Repair And The Clinical Practice ManXiaodongDepartment of General Surgery of SongYuanShi hospital .
【Abstract】 Objective To introduce laparoscopic herniotomy for indirect inguinal hernia in children. Methods Five hundred children with indirect inguinal hernias were treated using laparoscopic instruments , a special needle and a technique of extraabdominal suture and high ligation of the hernia sac. The clinical data were summarized and analyzed retrospectively. Results Hernias recurred in 1 cases. The cure rate of this group was 99.8 %;the recurrence rate was 0.2 %for the patients with a followup from one week to two years. Omentocele at umbilical incision was discovered in 1 cases. No hematoma , no bleeding and no other complications were observed in this group. Conclusion The treatment of indirect inguinal hernias in children using the laparoscopic technique is simple , safe , effective , and quick ,with least injury and scar. The advantages are greater than those with open techniques.
为比较应用腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝比应用传统开放性手术方法的优势, 我们应用腹腔镜手术治疗小儿腹股沟斜疝500例, 现进行总结分析,报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 腹腔镜与器械手术治疗小儿腹股沟斜疝共500 例,男482 例,女18 例,平均年龄5 岁(8 个月～12 岁),其中双侧斜疝25 例,交通性鞘膜积液20 例。
1.2 主要手术器械 腹腔镜一条,硬膜外穿刺针一根、尼绒线（0/3）一根、5 mm 及10mm穿刺套管各一个,分离钳一把。
1.3 手术方法 常规静脉(氯胺酮加其他基础麻醉剂) 或气管内全身麻醉。所有手术都用两个微小切口,即脐皱壁一个10mm 小切口置穿刺套管入镜,疝的对侧腹部脐外下方3 cm 处一个5mm 微切口，置入分离钳。脐部穿刺作气腹,气腹预限压力8～10 mmHg。常规检查双侧腹股沟管内口,有隐性斜疝也一并处理。全部病例采用腹腔镜器械以及体外穿刺缝合内环和体外打结的方法,具体操作如下: 于患侧内环口体表投影处左手用带线硬膜外穿刺针穿入腹腔的腹膜个间隙，两线端留体外，注意避开精索血管绕内环口缝合半圈后形成一个线袢，右手持分离钳固定线袢，左手退针，于同一穿刺点再行穿刺缝合内环口的另一半，再退针形成第二个线袢，两个线袢交叉后由一个线袢带出另一个线袢于体外，两线端收紧结扎,同时将阴囊内二氧化碳气体挤入腹腔，内环口即闭合,线结同时陷入皮下。放气,拔除套管与器械,伤口用“创可贴”粘闭,脐部小切口皮下筋膜层缝合一针。手术时间均为10 (5～20) 分钟。术后都不用止痛剂，12小时后进食，24小时即可下床活动。
2 结果
本组500 例治愈, 术后2～4 天出院, 平均住院3天。1例用可吸收缝合线结扎于术后1月复发，复发率0.2 %。原因是可吸收缝合线吸收后内环口张开所致。脐孔处切口大网膜突出1 例,无血肿、无出血与其他并发症。并发症发生率0. 2 %。
3 讨论
3.1 本术式的特点: ①应用腹腔镜与器械操作,手术对儿童的损伤及切口的长度都显著缩小,术后疼痛明显减轻,术后数月几乎不见手术疤痕。②应用硬膜外穿刺针有一定硬度,可带线、可用手直接抓持的缝针。③将内环口分两半,两次进针分别缝内侧半与外侧半。④缝合打结都在体外进行,比全部在内镜下操作或传统切口操作简单、容易、缩短手术时间。⑤经腹腔镜在腹腔内环口周围缝针结扎疝囊,达到真正的“高位”,符合外科原则。⑥镜下所见局部解剖清晰,不易误伤。不需剥离疝囊,故无血肿、出血等并发症发生,本术式不损伤、不破坏腹股沟管的解剖结构,对输精管、精索血管损伤的可能性极小。⑦对小儿腹股沟疝,高位结扎就能收到满意效果,不需补片等消耗品,费用与传统开放术式无明显差异,患者受益甚多。⑧本术式的的术后复发率低、并发症轻。
3.2 开展该手术过程中的体会和操作经验 ①体位采用垫高臀部,使腹壁与大腿成一水平或轻微反弓。②操作孔打在左侧腹直肌外缘平脐水平,这样避开了腹直肌,减少损伤,且Trocak 容易穿刺。③气腹压力3 岁以下8mmHg ,3岁以上8～10 mmHg。④穿刺缝合前将缝线擦上石蜡油,牵拉时减少阻力,减轻组织损伤; ⑤带线针我们最初用的7号注射针头,这样易刺伤血管形成局部血肿,后用硬膜外麻醉穿刺针,针尖呈顿头不易刺伤血管,再未形成局部血肿,针体有一定硬度而不致于弯曲变形,这样更易于在腹膜外潜行及分离输精管和精索血管。⑥术前一定要排空膀胱。膀胱太胀,影响操作,甚至造成损伤;⑦小儿内环口周的腹膜一般都有松驰,操作钳提起腹膜有少许张力,使带线针易于在腹膜外潜行。如术中撕破腹膜,或腹膜菲薄内环口结扎后有撕裂的可能,则予以双重缝合结扎;⑧结扎线用丝线,不用可吸收线以 防线被吸收后疝环再度张开.⑨腹腔镜手术的优点还在于可一次完成双侧内环口高位结扎,而不用另增加一个小戳孔, 左侧腹直肌外缘平脐水平处戳孔完全可满足双侧疝的操作。⑩对于那些术前诊断为一侧斜疝另一侧还未有阳性表现的斜疝患者,传统的手术方法则要在一侧斜疝手术后,对侧又出现斜疝体征时再进行第二次手术,而腹腔镜手术,术中就能探查对侧内环口。本组1例用可吸收线缝合 致近期复发,故可吸收线不宜在此术式中应用。大网膜于脐部切口突出的原因有:切口过大,腹壁薄而又缝合不牢,未排气就先将脐部穿刺套管拔出等。故作者建议脐部皮下筋膜层需严密缝合一、二针。皮肤可不缝合,不需拆线。
综上所述, 应用腹腔镜技术治疗小儿腹股沟斜疝比传统术式优越, 是目前腹腔镜治疗小儿疝较好的术式
