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【摘要】 目的：诊断性腹腔镜下评估不孕症的病因。方法：总结我院近3年行诊断性腹腔镜的80例不孕症患者，对其病因进行分析。结果：80例不孕症病例中50例有盆腔粘连输卵管阻塞（44.6%）；26例有子宫内膜异位症（32.5%）；12例有多囊卵巢（15%）；8例为正常盆腔（10%）结论：输卵管阻塞、子宫内膜异位症、多囊卵巢是不孕症的三大病因。
【关键词】 诊断性腹腔镜；不孕症；输卵管阻塞；子宫内膜异位症 ；多囊卵巢
【Abstract】 objective: Diagnostic laparoscopy to evaluate the causes of infertility. Method: Summing up the past three years my hospital diagnostic laparoscopy of 80 cases of infertility patients and analysis of the causes of infertility. Results:80 cases of infertility cases have 50 cases pelvic adhesions and fallopian tube obstruction(44.6%); have 26 cases of endometriosis(32.5%); have 12 cases of polycystic ovary(15%);have 8 cases of normal pelvic. Conclusion: pelvic adhesions and fallopian tube obstruction, endometriosis, polycystic ovary are the three major causes of infertility.
【Key words】 Diagnostic laparoscopy; Infertility; Fallopian trub obstruction; Endometriosis; Polycystic ovary
有正常性生活，未经避孕一年未妊娠者，称为不孕症。未避孕而从未妊娠者称为原发性不孕；曾有过妊娠而未避孕连续一年不孕者称为继发性不孕。本文总结我院行诊断性腹腔镜的80例不孕症患者，分析其病因及探讨诊断性腹腔镜价值。
1 材料及方法
1.1 一般材料： 80例均为我院2005年1月至2008年12月的不孕症患者。符合妇产科（第7版）关于不孕症的诊断标准；符合《临床技术操作规范.妇产科分册》关于腹腔镜检查适应证标准。其中原发性不孕18例；继发性不孕62例。年龄20~45岁，平均31岁；不孕症病史最短1年；最长8年；平均3年。
1.2 方法：术前常规检查血常规、凝血图、白带常规、心电图及妇科检查。
术前禁食6小时，禁饮4小时。由专职麻醉师经上肢静脉缓慢注入异丙酚2-2.5mg/kg，芬太尼3-5ug/kg，气腹压力1.07-1.60kpa，充气速度1-3L/min。待患者全身放松、意识消失、充气4L即开始手术操作，根据患者反应情况追加异丙酚用量。
1.3 观察项目及标准：①全身情况：观察有无恶心、呕吐、呼吸频率及血压下降。②有无腹腔镜并发症：如，穿刺引起的机械性损伤、皮下气肿、气胸、气栓。③腹腔镜下表现：子宫大小、有无盆腔粘连、输卵管对卵巢的活动性、有无卵巢皮质增厚、道格拉斯窝的情况、输卵管伞端的情况、有无子宫内膜异位病灶等。④输卵管通畅情况：在腹腔镜监视下，用美蓝液进行输卵管通液，双侧输卵管伞端是否有美蓝液流出。
2 结果
2.1 80例不孕症患者的年龄分布：
表1 80例不孕症患者的年龄构成
2.2 不孕症患者类别分布：
表2 80例不孕症患者的类别构成
2.3 腹腔镜下表现：盆腔粘连、输卵管阻塞、子宫内膜异位症、多囊卵巢、子宫腺肌症是常见表现，见表3
表3 80例不孕症患者的镜下表现分类
3 讨论
3.1 不孕症是影响男女双方身心健康的世界性问题。《妇产科学》第7版阐述不孕因素可能在女方、男方或男女双方。女方因素约占40%，男方因素占30%~40%，男女双方因素占10%~20%。女性不孕因素中以排卵障碍和输卵管因素居多。排卵障碍占25%~35%，输卵管阻塞或输卵管通而不畅约占女性因素的1/2。
3.2 本文仅对女性不孕因素进行讨论：80例不孕症患者中盆腔粘连输卵管阻塞占44.6%；子宫内膜异位症占23.2%；多囊卵巢占10.7%；正常盆腔占7.1%。另外的14%的不孕症患者分别有：卵巢纤维化、子宫肌瘤、子宫腺肌症、盆腔结核、畸形子宫等。第一，盆腔粘连输卵管阻塞仍是不孕症患者的主要病因，输卵管病变包括输卵管近端、远端或整条输卵管，可能为暂时性的梗阻，也可能是永久的阻塞。追述病史多数患者输卵管疾病继发于感染，尤其是盆腔炎症性疾病，如阑尾穿孔、流产后感染或手术后并发症，盆腔炎症性疾病可能由多种微生物引起，但衣原体是引起不孕的主要因素，在应用抗菌治疗之前，对输卵管的损伤可能已经存在，有时感染可能是亚临床型的，诊断和治疗前已经存在输卵管中数日之久。其他隐性感染的病原菌包括内源性的需氧菌或厌氧菌。输卵管阻塞也可源于医源性的输卵管结扎，或胚胎源性的输卵管阙如。第二，子宫内膜异位症对不孕症的影响已越来越受到重视，《妇产科学》第7版在《子宫内膜异位症》一节中认为不孕症患者中子宫内膜异位症引起的不孕率高达40%。本文中有23.2%的病例患有子宫内膜异位症，引起不孕的原因复杂，如盆腔微环境改变，影响精卵结合及运送，免疫功能异常导致抗子宫内膜抗体增加而破坏子宫内膜正常代谢及生理功能，卵巢功能异常导致排卵障碍和黄体形成不良等，中、重度患者可因卵巢、输卵管周围粘连而影响受精卵运输。第三多囊卵巢，多囊卵巢综合征是一种卵泡发育障碍疾病，表现是卵泡募集数量较多、卵泡选择及优势化受阻、卵泡发育停滞及无排卵发生。它常在不孕的同时伴发一系列的临床症状，如月经失调、闭经、多毛及肥胖等。下丘脑―垂体―卵巢轴的任何一个环节功能失调或器质性病变都可能造成暂时或长期的排卵障碍。第四，7.1%的不孕症的患者在腹腔镜下盆腔正常，现有观点认为心理原因可导致不孕，研究者已经开始考虑压力状态下人体激素的变化。如紧张、焦虑或担忧对不孕的作用及对妊娠结局的影响。此外，子宫畸形、子宫肌瘤、男性不育、影响生育的环境因素等均对生育有影响。
参考文献
[1]关铮，主编。《微创妇产科学》。人民军医出版社，2005，6 ISBN7-80194-002-4
[2]中华医学会编著。《临床技术操作规范．妇产科分册》。人民军医出版社。2007.5 ISBN 978-5091-0766-9
[3]《妇科内窥镜手术图解―不孕症和妇科手术》，天津科技翻译出版公司出版，ISBN 7-5433-1919-5
