【www.zhangdahai.com--领导述职报告】
【摘要】目的:分析肺栓塞(PE)患者的基础疾病、常见病因、原因及诊治方法,从而降低病死率。方法:运用螺旋CT肺动脉造影(CTPA),超声心动图和心电图,实验室检查及临床表现等方法对诊治的18例PE采用回顾性分析。结果:PE以老年患者居多,基础疾病以心肺血管疾病多见。其次下肢静脉血栓形成和外科手术。临床表现呈多样性,非特异性。结论:PE在心肺血管疾病中发病率较高,误诊率也高,危险性极大,应引起临床医师的高度重视,尤其在基层医院,对PE的认识有待进一步提高。�
【关键词】肺栓塞/诊断;肺栓塞/治疗;误诊�
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.173文章编号:1006-1959(2010)-09-2446-01
现对我院2007-2009年收治的18例肺栓塞患者诊治体会介绍如下:�
1.临床资料�
1.1一般资料:本组患者共18例,男12例,女6例,年龄26-79岁。基础疾病分别为:慢性阻塞性肺疾病11例,下肢深静脉血栓4例,房颤2例,外科手术2例,骨折2例,乘坐长途汽车后发病1例。临床表现为:呼吸困难、气促14例,咳嗽11例,心悸10例,胸痛3例,突发晕厥2例,意识丧失2例,咯血、胸痛、呼吸困难三联征1例。体征:呼吸气促,呼吸频率大于20次12例,发绀11例,心动过速,心率大于100次/分12例,双肺湿罗音12例,双下肢周径不一致4例,胸腔积液2例,颈静脉充盈2例。�
1.2辅助检查:经血气分析低氧血症12例,心电图变化多样,窦性心动过速12例,T波改变,ST异常10例,肺性P波6例,完全性右束支传导阻滞5例,SⅠQⅢTⅢ1例。X线肺野局部浸润性阴影8例,肺不张2例,肺血管纹理变细,稀疏2例,胸腔积液1例。超声心动图、右心室、右心房扩大6例,三尖瓣反流6例,下肢静脉彩超示静脉血栓形成4例,经螺旋CT肺动脉低密度充盈缺损8例。�
1.3治疗:2例行溶栓治疗,尿激酶2小时(UK20000U/kg,静脉点滴2小时),溶栓治疗结束后,每2-4小时测定1次PT或APTT,当其水平降至正常值的2倍时,启动规范的抗凝治疗。14例行低分子肝素(苏碧林)86anti-XaIu/kg皮下注射,q12h×10d应用后3-5天复查血小板计数,应用3天加用口服抗凝华法林,初始剂量3.0mg-5.0mg,二者重叠应用4-5天,当连续2天测定的国际标准化比率(INR)达到2.0-3.0时,停用低分子肝素,单独口服华法林治疗。�
2.结果�
好转13例,治愈3例,猝死2例。�
3.讨论�
肺血栓栓塞症(PTE)是肺栓塞(PE)的最常见类型。引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成(DVT)。PTE与DVT时同一种疾病在不同发病阶段,不同部位的不同表现,是静脉血栓栓塞症(VTE)的两种重要的临床表现形式,DVT脱落后阻塞肺动脉及其分支可导致PTE,栓子可以来源于下腔静脉路径、上腔静脉路径或右心腔,大部分PTE的栓子来源于下肢深静脉及盆腔静脉。血栓在这些静脉形成并通过下腔静脉和右心到达肺动脉分支并引起血流动力学改变和气体交换异常。栓子大小,患者的心肺储备功能及代偿性神经体液因素决定了PTE的血流动力学改变。常见的临床表现指呼吸困难及气促,是最常见的症状,尤其以活动后;胸痛也常见,晕厥可能为PTE的唯一或首发症状;其他有咳嗽、咯血、心悸发热等。但一般无特异性。传统上作为肺栓塞诊断标准的所谓“肺梗死三联症”--胸痛、咯血、呼吸困难。临床上实际不过30%,肺栓塞发病率高,误诊率高。为避免临床漏诊或误诊,应首先详细询问病史,VTE的获得性危险因素比遗传性危险因素更为常见。如高龄、吸烟、肥胖、近期外科手术、创伤或住院治疗等。辅助检查观察心电图的动态变化较之静态异常对于PTE具有更大意义。对于难以解释的低氧血症,特别伴有血压不宜维持,Paco2不高者而高度怀疑肺栓塞的患者应进一步行简单易行的胸片、血气分析、心超、D-二聚体(D-Dimer)检查及CT肺动脉造影(CTPA)。D-Dimer测定,通常采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定,Dimer界值为500ug/L,诊断PTE的敏感性达92-100%。临床可能性评估呈低度可能结合D-Dimer监测阴性可以基本上排除肺栓塞,不要再做进一步检查。超声心动图可以早期协助诊断急性肺栓塞,而且因快速、无创、价格低廉易被患者接受。CT肺动脉造影(CTPA)不仅可以直接观察到栓子,而且可以观察到血管的形态和外周的变化。而肺动脉造影虽为诊断“金标准”,但其为一种有创检查,再加上较高的技术要求,在一定的程度上限制了它的应用。�
本组采用低分子肝素和华法林治疗,2例出现牙龈出血,据INR值调整华法林剂量后好转。�
多数PTE患者首先就诊的医院为基层医院,故基层医院诊治PTE的意义尤为重要。PTE患者的表现多样,但对于诊断PTE的特异性均不高,故基层医院诊断PTE应建立综合分析的体系及诊断流程,注意鉴别诊断,要综合各种辅助检查有意义的结果,临床表现及危险因素等进行临床综合分析。荟萃分析结果提示:检验科、心电图、超声心动图及胸部X线的检查可以作为筛选PTE的常规检查,对于初步诊断PTE有一定指导意义。CT肺动脉造影(CTPA)具有无创性和高度精确的特点,宜在基层推广。
参考文献�
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