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[摘要]根据本病的临床特点，认为肠易激综合征表现是一“腹痛、腹泻、便秘、情志症状互见”的证候群，其基本病机可概括为“二阳之病发心脾”。“发心脾”，可理解为“发于心脾”，即胃肠病常因心、脾二脏功能虚弱或失常而引发。分型辨证论治，病证结合，更有利于把握病机，治疗更具有针对性。
[关键词]肠易激综合征；二阳之病发心脾；分型分怔辨治
[中图分类号]R574.629 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2009)11(b)-092-02
肠易激综合征(irritable bowel syndrome，IBS)，是指一组包括腹痛、腹胀、排便习惯改变和大便性状异常、黏液便等临床综合征，现代医学认为主要由胃肠动力学异常、内脏感觉异常、肠道感染后及精神心理障碍等因素所致。本病近年发生率不断上升，西医治疗尚缺乏有效方法，而中医辨证施治、整体调节，显示出明显的治疗优势。谨结合自己多年临床经验，就肠易激综合征的病因病机、辨证分型和治疗休会分述如下，以与同道交流。
1 病因病机
笔者认为，腹痛发生机制主要有四：一是外受寒邪，侵入腹中，或过食冰冻生冷，寒邪直中脘腹，造成寒凝气滞，血运不畅，进而胃肠气血不通，不通则通：二是素体虚弱，脾阳不振致使温化失职，饮食、寒湿停滞，影响气血运行，不通则通；三是忧愁思虑过多，思则气结，久则气滞血瘀，不通则通；四是情志失调，主要因为工作繁忙、压力大等，导致精神紧张，久则损伤心脾，致使心神不宁，脾胃运化失职，气机升降失凋，进而气滞血瘀，不通则痛。另外，腹内为脏腑所居之处，且为手足三阴、足少阳、足阳明以及冲、任、带等经脉循行所过，因此，有关脏腑、经脉发生病变亦可引起腹痛。
腹泻发生机制主要有三：一是饮食过量、恣食肥甘或嗜食生冷，损伤脾胃，运化失常，水谷不化而致；二是素体脾胃偏虚偏寒，加之生活调摄失宜或素体脾虚，饮食稍有不节即可造成水谷运化失常引起腹泻；三是久病、劳作，肾气亏虚，大便失司(肾主司二便)而致腹泻。
便秘发生机制大抵亦有四：一是素体阳盛，喜食辛辣厚味，胃肠积热，耗伤津液，而致肠燥便秘；二是劳倦、热病后、产后或素体亏虚，津液耗伤，不能下润大肠而致便秘；三是年高体衰，脏腑功能减退，气爪生化不足，津液亏乏，肠道干燥，加之胃肠传导无力，粪便排出困难而便秘；四是情志不遂，气机郁滞，传导失职，糟粕内停而致便秘。
但是，奉病患者发病特点不是仅见腹痛，或兼见腹泻，或兼见便秘，或腹痛、腹泻、便秘互见，并常有情志因素引发和加重。临床若执其一端，或止泻、或止痛、或通便，则难奏效。笔者根据本病的临床特点，认为本病表现是一“腹痛、腹泻、便秘、情志症状兼见”之证候群，其基本病机可概括为“二阳之病发心脾”。
“二阳之病发心脾”出自《内经・阴阳别论》，曰：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月；其传为风消，其传为息贲者，死不治。”二阳当指阳明胃无疑，而对“发心脾”的认识则各家多不统一。其中多数人认为，“发心脾”即指引发心痹。根据现在临床实际看，笔者以为，“发心脾”，可理解为“发于心脾”，即胃肠病常因心、脾二脏功能虚弱或失常而引发。尤其是像肠易激综合征这样的疾病，发于心脾者是很常见的。
首先，脾胃互为表里，脾升胃降，一纳一化，共同完成水谷的消化、吸收、输布及生化气血之功能，脾虚则纳化失职，升降失序；其二，小肠司受盛、化物清浊之职，大肠则有传导之能，二者皆隶属阳明而受脾统摄，脾不升清则胃不降浊，肠道亦必清浊不分，升降失常；其三，心主神明，长期精神紧张，思虑过度，必耗伤脾气，脾气虚弱，运化失职，胃肠失摄，肠道升降紊乱。以上三般，最终均可引起腹泻、腹痛或便秘。这便是“二阳之病发心脾”的基本机制。以腹泻明显者，往往病在早期，以肠道升降失常为主；兼腹痛者，多因于寒邪热毒内侵，或升降失常影响到气血运行，胃肠气血不通，不通则痛：以便秘为主者，多见于病之后期，或体弱气虚、阴津不足者，肠道失其润滑所致。
2 西医诊断
2.1 诊断标准
采用目前国际认同的2006年提出的IBS罗马Ⅲ诊断标准。反复发作的腹痛或不适，最近3个月内每个月至少有3 d出现症状，合并以下2条或多条：①排便后症状缓解。②发作�伴有排便频率改变，据罗马Ⅱ诊断标准：排便频率异常即每天排便>3次或每周排便3次；③块状或硬便；④稀烂便或水样便；⑤排便费力；⑥排便急迫感)可分为腹泻为主型(符合②、④、⑥项中1项或以上，但无①、③、⑤项；或有②、④、⑥项中2项或以上，可伴①、⑤项中1项，但无③项)；便秘为主型(符合①、③、⑤项中1项或以上，但无②、④、⑥项；或有①、③、⑤项中2项或以上，可伴②、④、⑥中l项)；腹泻便秘交替型(上述症状交替出现)。情绪型：上述症状交替出现，并兼见突出情志症状(本型作者根据临床自拟)。
3 辨证治疗
根据多年临床实践经验，笔者以罗马Ⅱ分型标准进行辨病，以临床表现辨证论治，病证结合，收到良好效果。
3.1 腹泻型胃肠失调怔
用白拟肠舒1号方：黄芪30 s、苡米30g白术15g 白及15 g、白芍12g 白头翁15 g、木香10g 槟榔12g 秦皮15g 诃子肉15 g、蒲公英15g、炙甘草5 g，水煎服，日1剂，分2次服。10d为1个疗程。
加减法：嗳气、恶心者，加半夏10g ；腹痛甚者，加砂仁10g或元胡10g；腹胀者，加莱菔子15 g；肠鸣者，加防风10g；食欲不佳者，加神曲或炒谷麦芽各15 g；口干、苦者，加黄连3 g。
曾用本方治疗66例，2个疗程后统计疗效。治愈40例，占60.61％；好转23例，占34.85％，无效3例，占4.54％；总有效率为95.46％。
本方主要作用是补益脾胃、助运化湿，通畅气机、升清降浊。方中黄芪、白术补气升阳，木香、槟榔降气行滞，合之补益脾胃、和调升降，疏畅气机；秦皮、薏苡仁健脾燥湿止痢(黏液)：白芍、甘草缓急止痛；白及消肿生肌；白头翁、蒲公英清热解毒，凉血止痢(黏液)；诃子肉涩肠止泻。
3.2 便秘型气滞肠燥证
用肠舒Ⅱ号方：木香6g枳壳6g生大黄6g郁李仁10g、熟地20g、陈皮6g。(以上药物均为中药配方颗粒制剂，系江苏省江阴天江药业有限公司生产)，每日1剂，开水冲服，1次服下。
加减法：腹痛者加元胡10g；腹胀甚者加莱菔子15g；胃 纳差者加神曲15g；服药后大便已通畅减去大黄。
本方原为功能性便秘而设，曾用本方治疗70例，总有效率95.71％。现用于治疗肠易激综合征属于本型者，疗效也非常好。
方中木香、枳壳行气导滞；郁李仁、熟地补益阴血、滋润肠道：生大黄泻下通便、涤荡糟粕；陈皮配熟地，滋而不腻。共奏行气导滞、润肠通便之效。通过临床观察，用本方后，随着大便而排出，肠道通畅，而脘腹胀满消除，纳呆转为食欲增加，腹痛症状随排便后亦见缓解。
3.3 腹泻便秘交替型肝脾不和证
多因情志失调，烦恼郁怒，肝气不舒，横逆犯脾，脾失健运，升降失调，清浊不分，而成泄泻，或抑郁恼怒，肝郁气滞；或久坐少动，气机不利，导致腑气郁滞，通降失常，传导失职，糟粕内停，不得下行，而大便干结。故治宜疏肝益脾、安胃导滞、益肾固肠。选用逍遥散(《和剂局方》)和痛泻要方(《景岳全书》)加减：柴胡10g，白芍15 g，当归10 g，生地15 g，白术20 g，茯苓15 g，薄荷5 g，陈皮10 g，大枣15g。
水煎服，每日1剂，分2次服。
加减法：若胸胁脘腹胀痛，可加元胡10g、枳壳10g、香附15g；若脾虚明显，神疲食少者，加太子参15 g、谷麦芽各15 g、金荞麦15g；若大便干结加�地20g；失眠多梦者加酸枣仁15g、夜交藤15g。
方中柴胡疏肝解郁，当归、生地、白芍养血柔肝润肠，茯苓、白术、大枣健脾补虚，陈皮、薄荷理气醒脾，共奏抑肝扶脾，调和脾胃之功。
3.4 情绪型心脾失调证
主要由于情绪焦虑、抑郁而导致本病者。在辨证基础上，加用养血安神或宁心安神之剂。常用《金匮要略》酸枣仁汤：酸枣仁15g，川芎10g，茯神15g，知母10g，炙甘草5g。(以上药物均为中药配方颗粒制剂，系江苏省江阴天江药业有限公司生产)每日1剂，开水冲服，1次服下，睡前半小时服。心神不宁者，烦躁、多梦，可加朱砂1，5 s冲服或生龙牡各15 g。
4 治疗要点
治疗时要考虑脏腑特点辨证遣方用药。脾病时，应酌用健脾祛湿之剂：湿盛者，少用甘润滋腻之品。病在胃，宜酌用甘凉润降之剂；燥热伤阴者，慎用辛香燥热之药。脾以升为健，胃以降为和，脾病常用健脾、升提之品，胃病可用和中、降逆之药。脾病多虚、多寒，胃病多实、多热，故脾虚常用健脾、益气、温中之品，胃实多用消导、和胃、泻热之药。六腑以通为用，以降为顺，胃肠病证，常施以通降之法，以顺其性。脾胃病证，需时时顾护胃气，避免大苦大寒、大辛大热，以免伤脾败胃。“痛则不通，通则不痛”，腹痛也以“通”为法，辅以行气活血。腹泻多因于脾虚湿盛、脾失健运，运脾祛湿是其治则：便秘多见于大肠传导功能失常、血虚津少、腑气闭塞不通，滋阴养血、润肠通便为其正法。情绪紧张，情志失调，病情随之波动者，当酌以调畅气血，安神宁志，加用养心安神宁志之品。
5 讨论
笔者根据肠易激综合征的临床特点，将其病机概括为“二阳之病发心脾”，符合本病的发生规律，临床疗效也证明这一认识是正确的。
现代临床证实，因为精神心理因素加重或诱发消化道疾病的情况比较多见。工作压力大，精神紧张，不仅可以引起失眠等神经系统的功能改变，同时也易引发胃肠功能紊乱。因此，在治疗本病的同时，需要注意调节患者的情绪，可加用养血安神或宁心安神之品。即便是本病的其它类型，辅以精神方面的的调整，也有利于病情的恢复。
笔者根据本病分型辨为四证，即腹泻型胃肠失调证、便秘型气滞肠燥证、腹泻便秘交替型肝脾不和证、情绪型心脾失调证。本病以西医标准诊断，以中医辨证论治，病证结合，型随病分，证随型辨，更有利于把握病机，使治疗更具有针对性。
本文承蒙原中华中医药学会妇科专业委会主委、成都中医药大学刘敏如教授和山东中医药大学学报编辑部主任皋永利编审审阅，一并致谢!
