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【摘要】 目的 探讨肾血管平滑肌脂肪瘤的超声诊断。方法 对20例经B超和CT检查,最后经手术病理证实的肾血管平滑肌脂肪瘤进行回顾,分析肿瘤内血管、平滑肌及脂肪的含量对超声声像图的影响及肿瘤内的血流分布情况。结果 肾血管平滑肌脂肪瘤的声像图表现取决于血管、平滑肌及脂肪三种成分的比例。当瘤体以脂肪成分为主时,超声表现为强回声;当瘤体内脂肪及平滑肌均较多时,超声表现为中强回声;当瘤体以血管和平滑肌为主时,超声表现为低回声。CDFI:肿瘤内血流信号少,PW测动脉血流为低速高阻型。结论对于典型病例,二维超声即有较好的诊断价值;对于不典型病例,需结合彩色多普勒及CT增强扫描进行综合分析,并鉴别诊断。
【关键词】血管平滑肌脂肪瘤;肾脏;超声检查
文章编号：1005-619X（2007）04-0236-03
肾血管平滑肌脂肪瘤（又称肾错钩瘤,RAML）是最常见的肾良性肿瘤,主要由血管、平滑肌和脂肪三种组织成分构成[1]。本文就20例经手术病理证实的RAML,对照其术前超声及CT检查结果,探讨瘤体内血管、平滑肌及脂肪三种成分的比例对超声声像图及彩色血流特点的影响及其对诊断与鉴别诊断的价值。
1 资料与方法
1.1一般资料
20例患者,男5例,女15例,年龄16～64岁,平均42岁。单发11例,多发6例,双侧同时发病3例。临床无症状偶然体检发现10例,腰痛4例,腹部包块2例,血尿3例,腹部包块并贫血、高血压、血尿及肾功能衰竭1例。全部病例均经手术及病理证实。
1.2仪器与方法
采用非凡影像及东芝-140彩色多普勒超声诊断仪,探头频率3.5MHz。患者取仰卧、俯卧及侧卧位。多切面观察肾脏大小、形态及肾内结构的变化,发现肿瘤记录其部位、个数、大小、边界和内部回声情况。了解肿瘤与周围脏器的关系。对不典型、可疑或位于肾周围肿瘤,采用彩色多普勒血流显像(CDFI)检测,了解肿瘤的血供来源、肿瘤内血流信号。再用脉冲多普勒(ＰＷ)检测肿瘤内动脉收缩峰值速度(PSV)、阻力指数(RI)。
2结果
20例经手术切除及病理证实的28个肿瘤的最大直径:100mm者3个。1例显示双肾明显增大,肾内满布大小不等的瘤体,几乎不能显示肾实质回声。肿瘤所在部位:2例肿瘤部分位于肾实质,部分延伸到肾周;2例位于右肾周,其余肿瘤均位于肾实质内，肿瘤内部回声及CT（表1）。
多普勒血流显像:12个瘤体作彩色多普勒检查,其中3个(25%)肿瘤内未见血流信号,尤其是小肿瘤。有血流信号者,显示为血流信号少,多呈点状或棒状,其动脉血流频谱呈低速高阻型,PSV:(26.5±4.3)cm/s,ＲＩ:(0.60±0.04)。病理诊断均为肾血管平滑肌脂肪瘤。肾错钩瘤的超声诊断符合率:本组28个肿瘤中,超声诊断为RAML 22个,诊断准确率78.6%。其中12个强回声肿瘤超声全部诊断为RAML,诊断准确率100%;8个中强回声肿瘤中7个诊断为RAML,诊断准确率87.5%,1个疑为RAML;2个低回声肿瘤中经二维及彩色多普勒超声检查,1个诊断RAML可能性大,1个因肿瘤体积过小,直径15mm,内部未见血流信号,而性质待查;4个混合回声肿瘤中,3个诊断为RAML并有出血坏死,诊断准确率75%,1个因内部血流丰富,PW测得血流为高速低阻频谱,疑RAML恶变或合并肾癌。
3讨论
RAML是发生于肾间质的良性肿瘤,好发于女性。肿瘤小时可无明显症状,常于体检时偶然发现。瘤体大时可出现腰痛、血尿、腹部包块。较大的肿瘤可自发破裂。瘤体巨大或多发时尚可继发肾功能衰竭等并发症。本组一中年女性,因腹部包块并贫血、高血压、血尿,行Ｂ超检查发现双肾巨大变形,双肾内布满多个大小不等强回声、中强回声及混合回声,异常回声之间见不规则团状低回声,几乎不见正常肾实质回声。化验检查血BUN、Cr明显升高,临床考虑并发肾功能衰竭而行双肾切除术。病理报告:双肾血管平滑肌脂肪瘤,部分肿瘤并出血、坏死,部分肿瘤破裂并发血肿。目前该病人靠血透维持生命,等待肾移植。
RAML是由血管、平滑肌及成熟的脂肪细胞组成,三种成分的比例不同,形成不同的超声表现[2]。超声及CT对脂肪均有较好的识别能力,对照病理结果,总结其超声表现规律如下:①当肿瘤组织结构以脂肪为主时,CT显示为脂肪的低密度,典型超声声像图表现为强回声,肿块内部回声均质,边界清楚。本组病例超声全部做出正确诊断。②当肿瘤内脂肪和平滑肌均占较大比例时,CT显示为代表脂肪低密度和代表平滑肌等密度的混杂密度,Ｂ超则表现为中强回声。③当肿瘤发生出血、坏死时,Ｂ超表现为混合回声。此两型超声也较易作出正确诊断。④当肿瘤内无脂肪组织时,Ｂ超则表现为低回声。此型虽较少见,但需要与肾癌鉴别。RAML可表现为低回声,而少数肾癌也可表现为强回声。因此,必须通过其两者的彩色血流特点进行鉴别。
RAML与肾癌分别为肾脏最常见的良、恶性肿瘤,其治疗手段的选择、手术方式和预后完全不同,因此两者的鉴别非常重要。从二维图像看,少数RAML可表现为低回声,而少数肾癌也可表现为强回声。因此,必须通过其两者的彩色血流特点进行鉴别。从本组彩超检查结果看:RAML多显示为肿瘤内血流信号少,形态单一,分支少,多呈点状或短棒状,血流为低速高阻型。据报道,此血流特点与肿瘤生长缓慢,血流相对缓慢有关。而肾癌由于癌瘤组织恶性生长,需要丰富血供,大量新生血管成树枝样生长,致血流信号丰富,血管扭曲变形。而增生的血管由于缺乏平滑肌,加之癌性组织代谢旺盛等特点,致血流为高速低阻型。据孙霞等[3]报道,RAML内血供动脉的PSV、EDV、RI的平均值分别为24.2cm/s、8.6cm/s及0.63。而肾癌血供动脉的PSV、EDV、RI的平均值则分别为74.7cm/s、35.5cm/s和0.55。本组1例低回声,RAML二维超声难以作出正确诊断,而彩色多普勒显示肿瘤内血流信号少,呈点状或棒状,其动脉血流为低速高阻型,考虑为RAML可能性大,最后经手术病理证实。但另1例低回声肿瘤,瘤体内虽未见血流信号,但因肿瘤体积较小,而未能作出确切诊断,最终只有依靠CT检查,而CT平扫显示为等密度软组织,诊断也有一定的困难,故增强扫描,因增强后呈斑点状、条索状强化等典型表现而确定诊断。需要注意的是,即使二维超声表现较典型的RAML,如果瘤内血流信号丰富,PW测得血流为高速低阻频谱,仍要考虑是否合并肾癌或肿瘤恶变。如本组1个混合回声肿瘤患者,经二维及彩色多普勒超声疑RAML恶变或合并肾癌,CT增强后成片状强化而考虑错钩瘤并发肾癌或恶变,病理结果为RAML部分恶变。
另外,通过彩色多普勒显像图观察肿瘤的血供来源,对肾周围RAML的定位诊断非常重要。本组1例位于右肾周围的错钩瘤,彩色血流图显示其血供来源于肾内动脉分支而作出定位诊断。另1例位于右肾周围的错钩瘤,彩色血流图显示其血流汇入右肾而疑为肾错钩瘤,最终手术发现2例肿瘤血供均来源于右肾内动脉分支而明确诊断。由于肿瘤与右肾紧密粘连无法分离而将肿瘤与右肾一并切除。
综合上述分析可知,肿瘤的三种组成成分的比例是构成本病影像组织的病理学基础[4]。从影像结果看,二维超声及CT根据病灶内的脂肪组织影像特点,对本病有较好的诊断价值,而对肿瘤内无脂肪组织等不典型病例,如Ｂ超表现为低回声,CT显示为低密度者,需与肾癌鉴别,且应结合彩色多普勒血流特点和CT增强扫描进行综合分析。
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