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中图分类号：R575.6 文献标识码： A 文章编号： 1672-3783(2008)-4-0032-02 【关键词】腹腔镜胆囊切除 急性化脓性胆囊炎
腹腔镜胆囊切除术(LC),由于其优点高于传统开腹胆囊切除术(OC),已使相当数量的慢性结石性胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉患者受益,并在各级医院广泛开展。而急性化脓性胆囊炎，因LC操作复杂，风险大，并发症高，在LC开展初期曾被认为是相对禁忌症，但随着抗菌药物、麻醉等围手术期处理的进展，以及医疗器械的更新和手术技巧的提高，急性化脓性胆囊炎病人行LC，已逐渐变为常规手术。我院从1996年6月开展LC手术以来，共完成295例急性化脓性胆囊炎LC手术，效果满意，现就有关问题进行分析。
1 临床资料
1996年6月~2007年12月共完成4456例LC手术，其中急性化脓性胆囊炎的LC295例，295例中，男性123例，女性172例。年龄24~86岁。全部系结石引起。
2 方法及结果
采用气管插管麻醉，1996年6月至2000年12月完成急性化脓性胆囊炎LC手术83例，中转开腹19例，中转率为22.9%；2001年1月至2004年3月完成122例；中转开腹11例，中转率为9%；2004年4月至2007年12月完成90例中转开腹6例，中转率5.８％。本组无胆管损伤，无死亡。手术时间70~220分钟，平均90分钟。
3 讨论
3.1 急性化脓性胆囊炎行LC的适应症 急性化脓性胆囊炎曾一度被列为LC手术的禁忌症,随着LC手术的普遍开展，腔镜外科医师对急性化脓性胆囊炎的认识逐渐加深，临床经验和技巧不断提高，手术成功率越来越高。我院自开展急性化脓性胆囊炎LC以来，前5年的中转开腹率是22．9%，中间三年下降为9%，之后下降5．８％。可以说，对急性化脓性胆囊炎有没有ＬＣ指征，关键看有没有“手术指征”。因为腹腔镜不单单是治疗手段，经腹腔镜探查后，胆囊炎症情况、胆囊三角情况一目了然，就可以对手术难度作出综合的判断，为下一步的治疗方案提供非常重要的参考。开展LC初期，在对于急性化脓性胆囊炎患者，我们主要通过上腹部B超检查评估手术难度。参考以下几个方面：
3.1.1 胆囊肿大，长×宽大于110mm×40mm。
3.1.2 胆囊壁厚度大于4�。
3.1.3 胆囊萎缩，面积小于10mm�2。
3.1.4 胆囊黏膜毛糙，与周围器官界限不清。
3.1.5 胆囊液暗区消失不均。
3.1.6 胆囊充满结石。
凡具上述一项或二项以上者，均预测为手术困难，否则为易。但通过LC实践发现，如果B超发现胆囊黏膜毛糙，胆囊周围渗出，胆囊无“双边影”，即符合上述第四点，术中结果基本上是胆三角致密粘连，胆囊与邻近脏器粘连，解剖不清，LC相当困难。而其他几点在预测LC手术难度无显著意义，这种术前评估与实际情况存在差异。故只要有手术指征，就可尝试LC。
3.2 急性化脓性胆囊炎行LC手术时机 传统的治疗方法是保守治疗6~8周，待炎症，水肿消退后，再考虑手术治疗（OC）。LC是建立在OC基础上的，若遵循此观点，急诊LC的手术时限更加严格。急性化脓性胆囊炎作为常规LC也就是近几年的事情，实践证明，发病未超过72小时，临床体征轻，LC操作容易，是最佳时机。但对于发病超过72小时，能否实施LC，要参考B超检查来决定。如果B超提示胆囊壁呈“双边影”，则胆囊与周围脏器是有解剖间隙的，大部分通过腹腔镜能完成胆囊切除。我们中转开腹率逐年下降就说明了这一点。另外小于72小时，部分没有急性发作的，也有LC相当困难的。
3.3 中转开腹 胆囊管结石嵌顿是诱发急性化脓性胆囊炎的常见因素，也是中转开腹的常见原因。急性化脓性胆囊炎常由于胆囊管或哈氏袋梗阻，前者是胆囊颈部结石嵌顿所致，后者由大结石引起，炎症波及胆囊。但手术难度不同，常常前者难于后者。LC术中通过了解炎症部位，程度，对于手术操作起着重要作用，也是决定是否转OC的重要因素。应当指出的是，无论在任何情况下，Calot三角解剖结构不清是中转开腹的绝对指征；对肝外胆管不清，考虑Mirrizzi综合征，也应果断中转开腹。江华山表明[1]：LC急诊手术，中转率高者，其胆道损伤率低；反之，LC急诊手术率高，中转率低者，胆道损伤率高。
3.4 操作注意事项
3.4.1 对于张力高的胆囊可行穿刺抽吸胆汁减压，切口选在胆囊底部。同时避免使用抓钳反复抓胆囊壁，以免渗血较多影响手术野。
3.4.2 急性化脓性胆囊炎，胆囊管一般粗短，其直径有时会超过现有的钛夹长度，常规夹闭有漏胆之虞。变通的方法是使胆囊管尽可能“骨骼化”，充分利用钛夹的有效夹闭长度。分离胆囊管以“冷”分离为宜，以避免胆囊管根部的电热损伤。对于单枚钛夹无法完全夹闭的胆囊管，可在远端上一枚钛夹先部分夹闭胆囊管，剪开已被夹闭的这部分胆囊管，余下的未闭胆囊管再上钛夹闭，采用“夹闭―剪开―再夹闭―再剪开”的方法，最终可完全夹闭粗大胆囊管，称此为“阶梯式夹闭”[2]。另外还可用套扎方法处理增粗的胆囊管。
3.4.3 胆囊管有结石的，若结石嵌顿在胆囊管远端，容易解决，在胆囊管远端上夹后，将其与胆囊一并切除。对于胆囊管近侧端紧靠胆总管处嵌顿的结石，如果嵌顿不很紧，结石不很大，可将结石挤向胆囊管远侧端后与结石的胆总管侧上钛夹；若大结石紧密嵌顿于胆囊管―胆总管交界部，如果采用推挤的方法，强力挤压会使结石碎片掉入胆总管，可于结石前侧切开胆囊管，从结石的近侧端轻轻挤压，结石可从胆囊管切口完整溢出，再上钛夹。
3.4.4 如果嵌顿在胆囊管的结石压迫肝总管引起黄疸，或与肝总管形成内瘘，考虑系Mirrizzi综合征，则及时中转开腹。对于胆囊肝床之间层次不清，分离胆囊时如果渗血严重，不要盲目。分离部位过深可损伤第5段的肝管，此时可行胆囊次全切除术，保留胆囊后壁的黏膜以电烧灼。以上于术毕用干纱布条裹擦胆三角及胆床，观察纱布是否染成黄色，以判断是否有毛细胆管瘘、胆囊管是否完全夹闭、是否有胆管损伤胆瘘，同时于温氏孔放置多孔引流管。
3.5 医源性胆管损伤的预防 LC胆道损伤发生率，吴金术教授报道为0.1%~0.5%[3]，因此在急性化脓性胆囊炎LC手术中，更应引起高度重视。为避免损伤胆管，我们的体会是操作不超过肝十二指肠韧带右缘[4]，使用电灼，电凝进行解剖务必严格遵循贴近胆囊壁远离胆总管及肝门原则。不可盲目电凝止血，应注意避免带电器械接触近胆管端钛夹；术中不可盲目解剖和钳夹止血；手术操作不要粗暴，不要盲目自信，关键要辨清“三管一壶腹”的解剖关系，尤其注意对变异胆管有认识。解剖胆囊管时从“后三角”开始，因为此处粘连较疏松，可减少出血，不易损伤肝总管。同时尽量使用分离钳钝性分离，避免使用电钩时，由于热传导损伤胆管。
参考文献
［1］ 江华山，朱明，赵少勇,等.腹腔镜胆囊切除术胆道损伤问题讨论.中华肝胆外科杂志，2004，2：132-133.
［2］ 罗丁见,朱江帆.普通外科内镜手术学.济南：山东科技出版社，2001:234-286.
［3］ 吴金术，毛先海，廖春红,等.101例医源性胆管损伤的临床分析.中华肝胆外科杂志，2001，7：606-608.
［4］ 陈功波，汤先畴，刘文沛,等.腹腔镜下胆囊切除术胆管损伤的预防.中国普通外科杂志，2002，12：765.
