【www.zhangdahai.com--读书笔记】
关键词：慢性咳嗽；辨病与辨证结合；外治法� 中图分类号：R25611文献标识码：B� 文章编号：1007-2349（2011）11-0031-02��
慢性咳嗽是指病程超过8周以上的咳嗽，其病因较多，通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）指X线胸片无明显异常的咳嗽[1]。西医据其病因分为上气道咳嗽综合征（UACS）、咳嗽变异型哮喘（CVA）、胃食管反流性咳嗽（GERC）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）。属中医学“久咳”、“久嗽”、“顽固性咳嗽”范畴，因病程较长，病机复杂而容易被误诊、误治。清代徐灵胎云：“诸病之中惟咳嗽之病因各殊而最难愈，治或稍误，即遗害无穷，余以此证考证四十余年，而后始能措手。”反映出该病治疗的困难。笔者运用中西医辨病辨证相结合，配合穴位贴敷、金钱豹疗法治疗慢性咳嗽，取得较好的疗效，现将体会介绍如下。�
1运用西医手段明确慢性咳嗽病因�
通过仔细询问病史和查体能缩小咳嗽的诊断范围，提供病因诊断线索，得出初步诊断并进行治疗，或根据现病史选择有关检查，明确病因。�
11询问病史应注意咳嗽的持续时间、性质、音色，以及诱发或加重因素、体位影响、伴随症状等。了解痰液的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值。如运动后咳嗽常见于运动性哮喘，夜间咳嗽多见于CVA和心脏疾病。有胃病史的患者需排除GERC。有鼻炎、咽炎等病史考虑UACS。�
12体格检查包括鼻、咽、气管、肺部等，如气管的位置、颈静脉充盈、咽喉鼻腔情况，双肺呼吸音及有无哮鸣音和爆裂音。�
13相关辅助检查（1）诱导痰检查：诱导痰检查嗜酸粒细胞增高是诊断EB的主要指标；（2）肺功能检查：通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病，如支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病和大气道肿瘤等。支气管激发试验是诊断CVA的关键方法；（3）纤维支气管镜检查：可有效诊断气管腔内的病变，如支气管肺癌、异物、结核等；（4）24h食管pH值监测：这是目前判断胃食管反流的最常用和最有效的方法，但不能检测非酸性反流。�
2运用辨证与辨病相结合治疗�
慢性咳嗽属于中医“内伤咳嗽”范畴，“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，因此，在明确病因的基础上，辨别所累脏腑病位，分析病因病机特点，掌握疾病传变规律，针对不同证候特征进行中西医辨病与辨证相结合治疗是最佳的治疗选择。�
21咳嗽变异性哮喘主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。对常规抗感冒、抗感染治疗无效，支气管激发试验或支气管舒张试验阳性，以及支气管舒张剂、小剂量激素治疗可以有效缓解咳嗽症状。该病多表现为长期慢性咳嗽，其特征为阵发性、突发性和反复性，每因受风和异味刺激而发作。还有一个更为明显的症状就是咽喉、气道一旦有痒感，即出现剧烈咳嗽，难以克制，且干咳无痰，胸闷气短。这些均符合风证“善行而数变”、“风为百病之长”、“其性轻扬”、“风盛则挛急”的特性。风邪是本病证主要致病因素，病因病机为肝之阴血亏虚，血燥生风，阴虚风动，内风上扰，摇钟而鸣，治宜柔肝熄风，肃肺降逆，方选过敏煎[2]加味。药用乌梅、白芍、柴胡、防风、五味子、钩藤、地龙、桑白皮、杏仁、炙甘草等。抓住风邪恋肺为病机之关键，治疗时强调在上述方药的基础上酌加虫蚁搜风之品，如蝉蜕、僵蚕、全蝎、蜈蚣等。考蝉蜕《本草经》谓其“味微甘微咸，性微凉”，其具有散风热、宣肺气、解痉缓急之作用；僵蚕辛咸平，入肝肺胃经，有祛风解痉、化痰散结之用，且配伍蝉蜕则疗效更佳；全蝎咸辛平，其熄风止痉之力较强，化痰之力也佳，有稀释痰液的作用，蜈蚣功同全蝎，唯其性味辛温与其有异，因秉辛散走窜之性，熄风止痉宁咳、通络解毒散结力强，《医学衷中参西录》云“：蜈蚣，走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之。”全蝎、僵蚕、蝉蜕等常相须为用，利用其走窜通络、解毒散结之功，迅速地解除因风痰寒凝而致之支气管痉挛，达到降逆止咳的目的。�
22胃食道反流性咳嗽因胃酸和其他胃内容物反流进入食管而引起。典型表现为烧心（胸骨后烧灼感）、反酸、嗳气等；部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状，但也有不少患者以咳嗽为惟一的表现；咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰；进食酸性、油腻食物容易诱发或加重咳嗽；胃镜检查可见反流性食管炎改变；食管24hpH值监测Demeester积分≥1270和或SAP≥75%；抑酸药和促胃动力药（吗叮啉）等治疗有效可确诊。该病多表现为长期慢性咳嗽，气逆作咳，以平卧时明显，咳痰量多，色白呈泡沫状，咳甚则胸闷气短，或伴喘憋、烧心、胸骨后疼痛，或咽喉部有灼热感，或夜间发作性呛咳、喘息，有些患者伴上腹不适，舌红，苔薄白腻或薄黄腻。其病因病机主要为其一，脾胃升降失常，浊气上逆。饮食伤胃，或肝气犯胃，或脾胃虚弱，致胃失和降，浊气上逆。其二，痰气郁阻胸膈。素有肺疾，痰郁于肺或脾虚失运，湿浊内生，聚湿为痰，贮存于肺，加之肝郁气滞，气机不畅，肺失清肃，痰湿郁阻，气机升降失调，上逆而作。肺与脾在生理上互相依赖，在病理上互相影响，故脾胃病变极易通过肺的经脉影响肺，而胃气上逆为本证的关键。一般采用旋覆代赭汤合左金丸加减，适当配伍一些清肺利咽止咳类中药如桑白皮、浙贝、麻黄、黄芩、野荞麦根、金银花、鱼腥草、蝉蜕、木蝴蝶等，效果堪称满意。除药物治疗外，还要劝告患者膳食宜高蛋白低脂食物，睡时头部抬高，并要戒烟、戒酒、禁咖啡、浓茶及巧克力等，其治疗效果才能更好。旋覆代赭汤出自《伤寒论》，具有降逆化痰，益气和胃之功效。诸药配合，使中焦健运，清升浊降，痰浊得除，故可达到“上焦得通，津液得下，胃气因和”之目的[3]。左金丸出自金元时期著名医家朱丹溪所著之《丹溪心法》，原书记载用于治疗嘈杂吞酸。方中黄连配吴茱萸一寒一热，苦降辛开；两方相合，共奏降逆和胃，疏肝清热之功[4]。�
23上气道咳嗽综合征有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史，除咳嗽、咳痰外，可表现为鼻塞、鼻腔分泌物增加、频繁清嗓、咽后黏液附着、鼻后滴流感。鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或黏涕。部分患者口咽部黏膜可见卵石样改变或咽后壁附有黏脓性分泌物。扑尔敏麻黄素合剂或激素类滴鼻后症状减轻或消失。该病咳嗽以喉痒如蚁行及异物阻塞咽喉之不适而致，多为阵发性短阵咳嗽，以干咳为主，多白天发作，夜间极少咳嗽，多选用南沙参、北沙参、杏仁、甘草、桔梗、桑白皮、浙贝母、麻黄、黄芩、野荞麦根、金银花、鱼腥草等养阴清肺、宣肺化痰类药，配合清利咽喉的药物：射干、桔梗、玉蝴蝶、蝉蜕等或采用活血解郁的中药：赤芍、丹参等治疗可获满意的疗效。还有些反复不愈的久咳和慢性鼻炎有关，咳嗽常伴有头痛、鼻塞、流涕，鼻腔炎性分泌物长期下流刺激咽喉及气管，或诱发气道炎症致使咳嗽反复不愈。需要在处方中积极治疗鼻炎，并适当配伍辛夷、苍耳子、地肤子、白芷、蔓荆子等通鼻窍类药。�
24嗜酸粒细胞性支气管炎是一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，主要症状为慢性咳嗽，常是唯一的临床症状，干咳或咳少许白色黏液痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。患者无气喘、呼吸困难等症状，肺通气功能及呼气峰流速变异率正常，无气道高反应性的证据。诊断主要依靠诱导痰细胞学检查，并排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。EB对糖皮质激素治疗反应良好，通常采用吸入糖皮质激素治疗。EB患者多因阴虚肺燥，清肃失司所致。肺为娇脏，不耐寒热，喜润恶燥，久咳极易损伤肺阴，津液不足，虚热内生，肺失和降。治宜养阴润肺，降逆止咳，方用沙参麦冬汤。阴虚盗汗者酌加乌梅、浮小麦收敛止涩；咯吐黄痰者加海蛤粉、知母。�
3配合穴位贴敷、金钱豹疗法，内外合治，增强疗效�
“金水扶正贴膏”由白芥子、细辛、甘遂、延胡索、麻黄等组成，贴敷部位在肺俞、心俞、膈俞。每次贴敷4~6h，隔7d贴敷1次，共3次。从穴位角度而言，于交感神经链的附近，是呼吸系统疾病的病理反射区，通过所贴敷药物的化学、温度、压力等因素，对俞穴产生刺激，激发经络之气来实现对人体的调节作用；从药物角度而言，药物通过体表穴位―经络-内脏相关的途径产生放大增益效应[5]；②非特异性增强机体免疫力。通过神经反射激发机体的调节作用，使机体的细胞免疫和体液免疫功能均有所提高[6]；③降低机体过敏状态。可使血中嗜酸性细胞明显减少，血清IgE含量降低[7]；④贴药后血浆皮质醇显著提高[8]，说明可改善HPA轴的内分泌功能。“金钱豹疗法”是一种无创的物理疗法，简言之，以人体背部3条主要经脉（督脉及2条太阳经）的俞穴进行广泛的火罐治疗（闪罐为主+局部着罐），因操作后罐印斑斑，故名之为“金钱豹”疗法。此疗法通过弹拔经脉，促进经脉气血运行，因而起到整体调节的作用。2种疗法均为外治法，操作简单，且可增强机体免疫功能，促进慢性咳嗽的恢复。�
4讨论�
《素问・咳论》“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也”，五脏六腑之咳，“皆聚于胃，关于肺”。《诸病源候论・咳嗽候》，有五脏之咳、风咳、寒咳、胆咳、厥阴咳等十咳之称。咳嗽虽然是肺脏疾病的反映，但因“肺朝百脉”，“肺主气”、“肺主治节”、“肺主布津”等，而各脏腑之气皆通于肺，各脏腑之津液输布均与肺相关。因此，各脏腑之功能失调必涉及于肺而形成内伤之久咳难愈。临床上对咳嗽尤其是慢性咳嗽一定要审证求因，不仅要着眼于肺咳，同时也不能忽视它脏所致的咳嗽兼症。慢性咳嗽病因多端，而慢性咳嗽多为内伤咳嗽所致，病情迁延不愈，临床上应详审病因，运用辨病与辨证相结合，配合金水扶正贴膏、金钱豹拔罐疗法使肺的宣发肃降功能得以恢复，增强机体免疫能力，从而达到治愈慢性咳嗽的目的。��
参考文献：�
［1］中华医学会呼吸病学分会哮喘学组咳嗽的诊断与治疗指南［J］中华结核和呼吸杂志，2009，32（6）：407~413�
［2］崔红生，朱青霞慢性持续性咳嗽常见原因有哪些如何诊治［J］中医杂志，2001，42（12）：755�
［3］代二庆，袁红霞旋覆代赭汤配伍意义的拆方研究［J］天津中医学院学报，2003：56~60�
［4］王其进，吴仕文，陈景利，等中药复方旋覆代赭汤合左金丸干预胃食管反流病的疗效［J］世界华人消化杂志，2010，18（26）：2812~2815�
［5］王济梅冬病夏治贴敷疗法与经络放大效应［J］中医药研究，2001，17（3）：23~24�
［6］叶芹冬病夏治对提高免疫力的临床观察［J］辽宁中医学院学报，2005，5（2）：114~115�
［7］陈铭三伏灸疗法与ET、IgE及肺功能关系的临床研究［J］中医研究，2005，18（2）：44~46�
［8］黄文东实用中医内科学［M］上海：上海科学技术出版社，1996：162~163�
（收稿日期：2011-07-11）
