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关键词：感染后咳嗽；中医药疗法；王学东；经验 中图分类号：R256.11 文献标识码：A 文章编号：1007-2349（2011）08-0008-04
王学东教授，博士，昆山名医，哮喘专科学科带头人，从事临床科研工作约30余年，学验俱丰。笔者有幸随师侍诊，得益匪浅。现择要介绍如下，以飨同道。
老师常说“肺病即当咳，无咳不肺病”。咳嗽为肺系疾病的主要表现，咳嗽几乎涵盖所有肺系疾病。外邪入侵，内舍于肺，即为咳嗽。当外感六淫之邪引起的感冒症状消除后，咳嗽症状仍不止，现代医学称之为“感染后咳嗽”，老师认为，感染后咳嗽看似简单，治之而不易。临床治病，无论中医抑或西医，见咳就先止咳，感染而致者则先抗炎，或清热化痰，能取一时之效，而久治则不愈。病患经清热或抗炎后痰由黄转白，或有痰至无痰，或痰易咯至难咯，从此咳嗽不止。在呼吸科门诊中，因咳嗽就诊者，以感染后咳嗽为多，有上呼吸道感染病史的患者，大约11％~25％会发生感染后咳嗽，在流行季节，感染后咳嗽发生率可高达25％~50％。感染后咳嗽以咳嗽为主症或唯一症状，有时夹杂其它症状，应善于审时度势，审证求因，观察细微变化，抓住病症特点，并把握“肺病循经”的特点，老师临证施治，根据感染后咳嗽表现出的不同情况，分为风咳、寒咳、热咳、肝咳、膀胱咳、胃咳6类。但久治不愈之感染后咳嗽，常有一些特殊之证、合并之证、反复之证、兼夹之证，仔细辨之，回味无穷，精心选药，其效大增。
1 风咳
以干咳为主，咽痒为其重要症状或唯一症状。常出现阵咳、顿咳、甚至呛咳，有时是一种难以抑制的刺激性、挛急性咳嗽，常伴有鼻塞、流涕、鼻痒，咽与气管部位痒感。痒即引发咳嗽不断，有时会有过敏因素，冷风、异味、油烟、污浊空气易于诱发。此为风邪恋肺，病邪尚浅，治当祛风利咽，祛邪外出，以射干麻黄汤加减。选用炙麻黄、苏叶、蝉蜕等疏风宣肺之品，射干、僵蚕、牛蒡子、桔梗等利咽，也有宣肺止咳之紫菀、款冬花、法半夏、百部、杏仁、炙枇杷叶等药，还可加入五味子、罂粟壳等敛肺之品。寒者可加荆芥、防风、细辛、桂枝；兼热者可加银花、连翘、黄芩、鱼腥草：痰多者可加橘红、金荞麦；兼燥者亦可加沙参、麦冬等药。见上半夜咳，为风邪入肺络，痰气阻于内而致，可加祛风剔络之虫类药。由于“风咳”的表现重点在于咽痒阵咳，急迫性、挛急性咳嗽，以及突发、突止，变化莫测。具有“风之善行数变”、“风性挛急”、“风盛则动”的发病特点，所以治疗之时以疏风宣肺为先，射干麻黄汤虽为主治寒证哮喘的代表方，但加减用于治疗风咳，却收到了意想不到的效果。
2 寒咳
干咳或咯少量白色泡沫痰，晨起或遇冷风时咳嗽加剧频作，也可见夜半作咳，以后半夜为多，此为阴咳，常伴形寒背冷，有时仅见背寒，此为肺阳不举，寒饮留肺而致，予以温肺之苓甘五味姜辛汤。细辛、干姜辛热走肺、温肺散饮，茯苓益脾渗湿以祛痰；五味子以酸收敛，与细辛配伍，一收一散，收不留邪，散不伤正；甘草调和诸药，缓和药性。若伴腰膝酸软，夜尿频多者，酌加桂附之属。若仅四肢不温者，乃脾阳下陷所致，可用升麻饮加减。
3 热咳
以痰热咳为多，症见咳嗽痰多黄稠者或咯痰不爽、难咯，伴口干，身热等症。此为痰热郁肺，或外寒入里化热而致，予以清金化痰汤主之。瓜蒌壳、黄芩、陈胆星清热化痰，枇杷叶、桑白皮、炒葶苈子肃肺降气，陈皮、枳实行气散结，鱼腥草清肺解毒。全方共奏清热化痰、下气止咳之功。肺气通畅，热清痰消，则肺气宣降正常。又“肺与大肠相表里”，故组方时适当加入通腑泄热或润肠通便之品，如大黄、玄参、杏仁、瓜蒌仁等，则腑气通而肺气降，咳喘自平。正所谓刘河间云“咳嗽者，治痰为先；治痰者，下气为上”。
4 肝咳
以顿咳、呛咳为主，干咳呈阵发性发作，发作时咳嗽剧烈，伴胁痛口苦，此为肝风之症，肺气不降，肝气化风上冲于肺而致，欲使肺气肃降，先清肝调气，自拟清肝理肺汤主之。药用黛蛤散清肝豁痰，柴胡、黄芩清肝胆郁热，疏肝理气；鱼腥草清化肺热，百部、桑白皮、杏仁宣肺化痰止咳，枇杷叶、川贝清热止咳，全蝎、地龙等祛风止痒镇咳，丹参、桃仁等活血，全方组合，肝气得疏，肺复清肃则升降适宜，咳嗽得平。
5 膀胱咳
咳而溺出，咯痰涎沫状，以女性为多，可伴见畏风，神疲乏力，为邪气外袭，内阻气机，肺气逆上，不能下及，膀胱固摄失常而致，以益气化痰为主，玉屏风散合二陈汤主之。黄芪益气固表，白术补气健脾，防风祛风解表，半夏、陈皮燥湿化痰理气，使气顺而痰消，茯苓健脾渗湿，使痰无由生，桔梗宣肺祛痰，与半夏升降结合，调畅气机。紫石英温肾降逆，补骨脂、益智仁补肾固精缩尿。五味子敛肺滋肾，甘草润肺止咳，调和诸药，肺肾同调。
6 胃咳
进食则咳，《素问》云“胃咳之状，咳而呕，呕甚则长虫出”，此为肺气不降，胃气上逆所致，予以降气为主，金沸草散加减主之。方中主药金沸草乃旋覆花之茎叶，近代用其花，取其肃肺降胃、豁痰蠲饮之力颇宏，能宣散肺气达于皮毛，一降一宣，肺之制节有权。又能纳气下行以归根，使胃中之痰涎或水饮息息下行而从浊道出，不复上逆犯肺，肺自清虚。是一药之功，三脏戴泽，三焦通利矣。再有“芍药甘草汤”，酸甘合化，滋养肺津，收敛肺气。荆芥、麻黄辛温宣肺解表，前胡、半夏化痰降逆平喘。咽痒者加桔梗、牛蒡子，痰多者加浙贝母、陈皮等药。如伴有泛呃呕吐者，可用旋覆代赫汤加减。
7 病案举例
7.1 病例1 患者，男，35岁，于2010年3月18日初诊。主诉：咳嗽1月。现病史：2010年2月25日因发热、咳嗽、咽痛至本院治疗，曾静脉滴注抗生素3 d和口服清热解毒中成药，发热咽痛好转，但咳嗽不解已逾3周，服多种止嗽药不见好转，咽痒咳嗽阵作，痰咯不爽，遂来中医门诊就诊。刻下：咽痒咳嗽，气促痰滞，无汗，遇冷风刺激后咳嗽剧烈。查体：两肺呼吸音粗，未闻及干湿性�音。舌淡苔薄白，脉滑。辅助检查：血常规正常，胸片示两肺纹理增多。西医诊断：感染后咳嗽。中医诊断：咳嗽，辨证为风寒咳，治以疏风祛寒，宣肺止咳。处方：麻黄10 g，杏仁10 g，细辛9 g，干姜9 g，地龙10 g，僵蚕10 g，法半夏10 g，紫菀10 g，百部10 g，五味子10 g。服7剂后咳嗽明显改善，再调理1周咳嗽全解。
按：本例虽用西药抗感染及清热解毒中药治疗，发热可解，咳嗽依旧，实因风寒郁而表邪未解，虽汗出则徒伤其津，故以疏散宣肺通阳之麻黄发散风寒，通阳发汗，取汗以开闭，使风寒得解；杏仁肃降肺气，与麻黄相伍，一宣一降，调畅气机。细辛、干姜辛温，温肺化饮、散寒平喘。再配以性寒通络的地龙寒温并用，气行络通，实有云行雨施之妙。僵蚕祛风解痉，化痰散结；半夏、紫菀、百部宣肺化痰。再加五味子以敛肺气，诸药合用温肺化痰，宣肺达邪，肺门开则邪可祛，肺气宣则痰易出，咳嗽得止。有的患者在治疗过程中还会出现苔黄口干，这是阴咳转为阳咳，疾病向愈表现，再临证施治，咳嗽得愈。正所谓肺只“受得本然之正气，受不得外来之客气”（清•陈念祖《医学三字经》）。此类患者多在感邪早期，经积极治疗，外邪大部分已除，风邪独恋，寒气未除，部分患者正气已伤，驱邪无力。故临证时应辨清寒热，谨慎用药。[JP2]
7.2 病例2 患者，男，55岁，于2010年5月11日初诊。主诉：咳嗽1月余。现病史：患者1月前因遇事争吵后感外邪，症见发热咳嗽，经西药抗感染治疗，发热虽退但咽痒干咳不止，伴头晕、心烦、口干苦、胸胁胀痛，阵咳，必欲咳出少量黏痰而缓解。查体：面红，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性�音。舌红苔薄白，脉细弦。辅助检查：胸片示两肺纹理增粗，血常规、肝肾功能均正常。西医诊断：感染后咳嗽。中医诊断：咳嗽，证属肝咳，治宜清肝理肺。处方：黛蛤散30 g，柴胡10 g，黄芩10 g，鱼腥草30 g，百部10 g，桑白皮15 g，枇杷叶20 g，川贝6 g，全蝎5 g，地龙10 g，蝉蜕5 g。5剂药后咽痒咳嗽衰其大半，守方再进5剂，诸恙悉瘥。[JP]
按：本例患者乃情志失遂，肝郁化火后复感外邪致之。《黄帝内经》云：“肝咳之状，咳则两胁下痛”。《万病回春》上说，“从来咳嗽十八般，只因邪气入于肝。”肺为华盖，其气清肃，故肺主降；肝气升发，故肝主升，主气在肺，调气在肝。两者互相协调配合，共司气机升降，则人体气机升降正常。若肝气郁结，则肺气不舒，若郁而化热，木火更可刑金而致咳。故本病燥热阻于肺而气逆在肝，欲使肺气肃降，先拟清肝调气，故临证治疗咳嗽时应用黛蛤散清肝豁痰，柴胡、黄芩清肝胆郁热，疏肝理气，通利枢机；鱼腥草清化肺热，百部、桑白皮化痰止咳，枇杷叶、川贝清热止咳，全蝎、地龙、蝉蜕祛风止痒镇咳，全方组合，肝气疏，咳嗽得平，药证相符，故获效快捷。
7.3 病例3 患者，女，61岁，于2010年11月21日初诊。主诉：咳嗽1月余。现病史：1月前感冒后咳嗽不止，中西医治疗无效，后至老师门诊求治，诉咳时常尿出，发时打喷嚏，自汗，怕风气短。查体：面色苍白，两肺呼吸音稍低，未闻及干湿性�音。舌苔淡白、质胖嫩，脉细弱。辅助检查：胸片示两肺纹理增多，血常规、肝肾功能均正常。西医诊断：感染后咳嗽。中医诊断：咳嗽，证属膀胱咳。治以补益肺卫、益气固表。处方：炙黄芪30 g，白术10 g，防风10 g，制半夏10 g，陈皮10 g，桔梗10 g，茯苓15 g，紫石英30 g，补骨脂10 g，五味子10 g，乌梅10 g，益智仁20 g，桑螵蛸15 g，生甘草3 g。服7剂后咳时尿出明显改善，再调理2周痊愈。
按：因肺主呼气，肾主纳气，故有“肺为气之主，肾为气之根”。肾之精气不足，摄纳无权，气浮于上，或肺气宣降失降，病及于下。膀胱的重要生理功能是贮存和排泄尿液。肾与膀胱同居下焦，通过经脉的相互络属而密切联系。肾气充足，固摄有权，膀胱开阖有度，则小便排泄正常。反之，肾气不足，膀胱失其约束，则小便失禁。可见膀胱咳与肺、肾、膀胱三者有关。久咳不愈，肺肾两亏，气化固摄无力，膀胱失去约束，故咳而遗尿，此乃肺肾膀胱皆虚，久病及肾，气与水调节失常。故以玉屏风散等补肺益肾、扶正固本，二陈汤化痰，再加固涩缩尿之品共奏其效。
8 小结
咳嗽症状看似简单，但病因错综复杂，临床表现繁复，难以把握。有风寒咳嗽者，仅散寒宣肺，恐难奏效；有痰热咳嗽者，病因不同，转归不一，治之也就各异。同样干咳无痰，有病毒感染之咳嗽，也有咳嗽变异性哮喘之咳嗽，更有肺癌之咳嗽，效果当然不能都效如桴鼓。本病多因外感因素，六淫从口鼻或皮毛侵入，使肺气被束，肺失肃降，《河间六书•咳嗽论》谓：“寒、暑、湿、燥、风、火六气，皆令人咳嗽”即是此意。风为六淫之首，其他外邪多随风邪侵袭人体，所以外感咳嗽常以风为先导，或挟寒，或挟热，或挟燥，其中久咳尤以风寒者居多。临床有见表证虽解，而咳嗽不止，热已退而邪未尽，风邪闭肺者；或夜晚咳甚，痰由 [LL]黄转白，阳咳转为阴咳者；也有表邪未尽而肺气不宣者。由于四时、脏气不同，病变过程中可发生风寒化热，或肺热蒸液成痰等病理转化。除外感六淫以外，还有内伤饮食，或情志致病，有脏腑诸损及肺致咳。故施治时要辨清寒热，看有无脏腑传变，再根据患者体质禀赋差异导致的证候有别，辨证施治。正所谓咳嗽之病，证易辨而病难施，方易遣而效难求，所以临证治咳，首当辨其新感还是宿疾，再辨寒热、表里、阴阳，对症下药善其后。老师总以“宣肃润收”为原则，宣肺、清肺、降肺、温肺、和肺、润肺、敛肺、补肺之治肺八法，宣以三拗汤，清以清金化痰汤，降以金沸草散，温以射干麻黄汤，和以桂枝加厚朴杏仁汤，润以桑杏汤，敛以人参五味散，补以沙参麦冬汤。咳嗽剧烈者，酌加虫类药如地龙、僵蚕等搜风通络；年老之人酌加活血药如丹参、桃仁等活血化瘀；夜咳者加当归以充精血而气化振。另外临床选择用药时尽量清灵，再灵活化裁，则取效不难。
（收稿日期：2011-05-21）
