【www.zhangdahai.com--读书笔记】
在我国,乙型肝炎(以下简称乙肝)流行状况十分严重。据调查,我国乙肝的感染率约60%,即有7亿多人感染过乙肝病毒;乙肝表面抗原(通常称为“表抗”)携带率约10%,即有 1.2亿人携带乙肝病毒,其中约3000万人最终将死于与乙肝病毒感染有关的肝脏疾病。此外,丁型肝炎病毒是一种缺陷病毒,只有在乙肝病毒的辅佐下,才能感染人体而引起疾病。在“表抗”阳性的人群中,虽然丁型肝炎抗体的阳性率仅为1.15%,但以1.2亿乙肝病毒携带者为基数计算,我国丁型肝炎患者人数也达140万之多,危害不容低估。因此,将我国称为“乙肝大国”,一点不过分。
乙肝对人民的健康危害甚大。约25%乙肝病毒携带者将会发展为慢性肝病患者,特别是携带乙肝病毒的孕妇,在分娩过程中可将乙肝病毒传染给新生儿。新生儿感染乙肝病毒后,约有90%将成为乙肝病毒携带者,其中一部分人进入成年后又将发展成慢性肝炎、肝硬化和原发性肝癌。尽管目前对乙肝尚无特效治疗药物,但国家每年仅对症治疗所花医疗费就超过300亿元。可见,乙肝不仅严重地影响了人民的身体素质和健康,而且对国民经济与社会发展也造成很大损失。这一切,充分说明了乙肝已成为我国的“国害”。
长期以来,医学家们在防治乙肝方面,采取以切断传播途径为主的综合性措施,曾收到一定效果。从1986年开始,我国成功研制出乙肝疫苗,并用于预防乙肝。鉴于母婴传播是乙肝传播的主要途径之一,卫生部确定的我国乙肝免疫策略是实施新生儿普遍免疫,即用乙肝疫苗重点保护新生儿,特别是“表抗”阳性孕妇的新生儿。
自从我国开展乙肝疫苗接种工作以后,在免疫儿童中乙肝病毒携带率已由10%左右降低为1%左右。北京、上海等地由于新生儿乙肝疫苗接种率高,学龄前儿童的乙肝病毒携带率已降低至0.5%以下。实践证明,如同其他疫苗可预防疾病一样,接种乙肝疫苗是预防和控制乙肝最有效的武器。接种乙肝疫苗不仅可以预防乙肝,而且可以预防与乙肝病毒有关的肝癌,同时还可以预防丁型肝炎。接种乙肝疫苗可谓“一举三得”,何乐而不为?
推广、使用乙肝疫苗,为我国最终摘掉“乙肝大国”的帽子,除去“国害”,带来了希望。从我国实施乙肝免疫策略以来,乙肝疫苗的接种工作已取得很大成就。在城市里,新生儿的接种率已达到90%以上。但是,广大农村新生儿的接种率还很低,近几年始终徘徊在40%左右。当前工作的关键是千方百计地提高农村新生儿的接种率。为此,卫生部已提出分阶段提高接种率的总目标,加强宣传教育,提高群众的认识水平,并将乙肝免疫接种纳入计划免疫管理,以进一步推动乙肝疫苗的接种工作。乙肝疫苗接种率的总目标是:至2005年,以省为单位,城镇地区儿童乙肝疫苗的接种率达到90%,农村地区达到80%,贫困地区达到60%;至2010年,则以县为单位,城镇地区达到90%,农村地区达到80%。为了解决贫困地区新生儿接种疫苗的费用,中国肝炎防治基金会已实施“乙肝疫苗扶贫项目”,将各厂商赠送的乙肝疫苗转赠给各省贫困地区,以推动农村贫困地区新生儿乙肝免疫计划。
乙肝的免疫预防工作已进入一个新阶段。据推算,通过两三代人的不懈努力,用50年时间,全国人口的乙肝病毒携带率将从10%下降到1%,达到或接近于西方发达国家的水平,最终摘掉“乙肝大国”这顶沉重的帽子。
从乙肝病毒感染者的血清中检测“两对半”,已为众所周知。近年又出现“大三阳”和“小三阳”的称法,并在谁重谁轻问题上存在误区。其实它们的主要区别在于,在“表抗”和c抗体均为阳性的基础上,如果e 抗原也是阳性,即被称为“大三阳”, 表示病毒复制活跃,常同时伴有乙肝病毒DNA(脱氧核糖核酸)阳性,说明具有较强的传染性;如果仅有e 抗体阳性,即被称为“小三阳”, 表示病毒已基本停止复制,若乙肝病毒DNA阴性,则基本不再具有传染性。也许这就是人们常认为“大三阳”病情重,“小三阳”病情轻,希望从“大三阳”尽快转为“小三阳”的主要原因之一。
但是,真正决定患者病情轻重的是乙肝病毒DNA、肝功能和临床症状。大致有下面三种情况:第一种情况,有一小部分“小三阳”患者,其乙肝病毒DNA仍然阳性,提示病毒复制仍然活跃,且有可能是乙肝病毒发生变异的结果,患者的病情可能较重和发展更快,应加以注意。第二种情况,无论患者是“大三阳”还是“小三阳”,如果肝功能正常,又没有明显的症状,都称为乙肝病毒携带者,而不能诊断为乙肝患者。乙肝病毒携带者中,大多数人是在婴幼儿时期感染乙肝病毒,由于当时机体免疫系统发育尚未完全成熟,无力清除病毒,容忍乙肝病毒与其长期和平共处,而成为携带者的。第三种情况,无论是“大三阳”还是“小三阳”,如果肝功能反复出现异常,或伴有临床症状,或有肝脾肿大等,则应该判定为乙肝患者,需要积极治疗,以尽快控制活动性肝病。因为我国绝大多数肝硬化、肝癌患者,都经历了一个漫长的反复肝病活跃的过程。换句话说,只要没有活动性肝病或能避免慢性肝病的反复活跃,就能有效地阻止肝硬化、肝癌等严重后果的发生。医学研究还证明,经过一定的时间之后,每年有5%～10%的“大三阳”者自然转为“小三阳”。自然转阴对每个“大三阳”的人来说,都是一种机会,但具体何时发生,目前还没有办法确定。因此,建议“大三阳”者不必过分担心。即使试图用抗病毒药将“大三阳”转为“小三阳”,也必须选择肝功能异常者,治疗才有反应。 近20年来,国内外的医学家通过大量的研究,对乙肝病毒的结构,乙肝病变的自然经过、后果,以及如何防治,都有了比较清楚的共识。其中,有效地清除病毒,使肝功能恢复正常和控制临床症状,是乙肝治疗的关键。从乙肝病毒感染者血清中检测的“两对半”指标中,特别有意义的是表面抗体,因为它是机体产生的保护性抗体,也是对乙肝病毒具有免疫力的标志。它的出现意味着病毒被清除或即将被消灭。
为了确定是否需要抗病毒治疗,医生往往要对患者作一段时间的观察,间歇检查“两对半”、乙肝病毒DNA和血清转氨酶。如果存在:①有乙肝病毒感染的指标(如“表抗”和e抗原阳性);②有病毒存在,特别是乙肝病毒DNA阳性;③肝脏存在病变,转氨酶持续升高;④病程在6个月以上,等等,医生才会作出慢性乙肝的诊断,才会考虑抗病毒治疗。经过抗病毒治疗,e抗原和DNA的转阴率大约为40%。虽然治疗后有6%～30%的患者会复发,但是随着时间的推移,e抗原和DNA的转阴率会有所增加,肝功能趋于持续正常。治疗后6个月不能检到乙肝病毒DNA,且肝功能保持正常的患者,还可以减少发生肝硬化和肝癌的机会。
哪些患者抗病毒治疗的效果比较好呢?根据研究的结果认为:凡是患肝炎时间不长(少于5年),对病毒的侵袭有明显反应(如转氨酶较高),女性,无丙型肝炎或丁型肝炎病毒合并感染,血清病毒含量较低的患者,抗病毒治疗的效果比较好。与之相反,患病时间过长(5年以上),转氨酶数值正常或水平较低,同时有丙型肝炎或丁型肝炎病毒感染,有肝硬化,血清病毒含量高的患者,则治疗的效果较差。
在我国,以在胎儿期或婴儿期从母体获得感染的患者最常见。由于患者受到感染时,机体免疫系统发育不完全,缺乏对入侵病毒的反应能力,便形成耐受状态,尽管他们的血清中病毒含量很高,但是肝组织病变却很轻,或者没有明显的病变,也没有任何不适症状,故被称为乙肝病毒携带者。多数人在一个相当长的时间内,只要肝脏不受到额外的伤害,没有重叠其他肝炎病毒的感染,病情就可持续不变,甚至乙肝病毒会被自行清除。只有少数患者病情会出现反复活动,转氨酶升高,最终发展成慢性活动性肝病。因此,凡病情稳定,转氨酶保持正常者,暂不需要抗病毒治疗。除一般保肝药外,过多地用药只会增加肝脏的额外负担。一旦病情活动,转氨酶升高,再用抗病毒药物也不迟。
至于成人患了急性乙肝,虽然可以检测出所谓的“大三阳”或“小三阳”,乙肝病毒DNA阳性,转氨酶升高,但经大量的随访结果发现,约90%在4个月内肝功能可以自行恢复正常,病毒被患者自身的抵抗力清除而痊愈。因此,患者以适当休息、合理饮食、避免饮酒和一般药物辅助治疗为主,一般不主张用抗病毒药物治疗。如果转氨酶正常,一些血清标志阳性,只要乙肝病毒DNA确实阴性,只是说明过去有过感染,现在病毒已不存在了,定期门诊复查即可,更没有必要抗病毒治疗。
因此,大家切勿轻信广告,胡乱投医。有问题应到医院的专科门诊,找专科医生谈谈。专科医生会根据各种化验结果,并结合病情进行综合分析,以作出是否需要治疗的决断。 只要大家留心一下当今的报纸、杂志、广播和电视,一些治疗慢性乙肝的广告铺天盖地。有的声称具有抗病毒作用,使乙肝表面抗原转阴,使所谓的“大三阳”转阴;有的则宣称有保肝作用,能恢复肝细胞的功能,清除毒素和体内“垃圾”。凡此种种,不一而足。
叫人难以理解的是,既然有这么多特效药,为何社会上乙肝患者仍不见减少?他们依然在到处寻医问药,既花费了精力,又浪费了钱财,就是不见疗效。如果把这些广告中介绍的“药物”仔细分析一下,我们就不难发现其中有相当一部分实际上不是药品,而是食品(食字号)和保健品(健字号),是一些厂商采用鱼目混珠的手法蒙蔽患者。
那么,到底有没有“保肝药”和“转阴药”呢?我曾在《大众医学》上刊出过两篇短文(见1994年第11期和第12期――本刊注),剖析了所谓的“保肝药”和“转阴药”,结论是否定的。近50年来,虽然国内外不少学者致力于保肝药研究,并对数以百计的中西药物进行了试验,其中也有不少药物对于动物的肝损伤模型有效,但是用到临床上治疗慢性乙肝,就不是很灵验了。这是因为动物模型和人类的慢性乙肝有本质上的差别。乙肝病毒在人体内的持续存在是造成肝病的主要原因,只有把病毒清除掉才是治本之法。在病毒仍然存在的情况下,所谓的“保肝药”不过是舍本逐末之举。至于所谓的“转阴药”,到目前为止,尚无一个药物可使“表抗”转阴,“转阴片”、“转阴汤”之类,只不过是欺人之谈罢了。
谈到这里,大家可能会感到失望,似乎慢性乙肝是不治之症。且慢!经过最近20多年的研究,慢性乙肝的治疗出现了转机。1999年9月在日本京都召开的亚太地区肝病学术会议上,有关专家们一致认为干扰素和拉米夫定给慢性乙肝患者带来了希望。
经过长期的研究和临床实践,α-干扰素对于一部分慢性乙肝患者有确实的效果。干扰素对于成人期感染、转氨酶(ALT)增高、有活动性病毒复制的患者疗效好,30%～35%患者使用后,可达到抑制病毒复制、使乙肝病毒DNA转阴、ALT恢复正常的目的。如果能持续有效,则在5年后,约10%患者的“表抗”可转阴。干扰素对于在新生儿期或婴幼儿期感染者,或血液中乙肝病毒DNA含量过高(大于200皮克/毫升)者,以及ALT正常者疗效差。对于有肝硬化的患者,不仅效果差,而且常可引起严重的不良反应。干扰素的不足之处,在于仅一部分患者适用,疗效欠理想,需要注射给药,使用不方便,价格较昂贵,不良反应多。
天无绝人之路。科学家经过反复研究后,又开发出了核苷类抗乙肝病毒药,其中拉米夫定(商品名为“贺普丁”)最近已得到我国、美国等20多个国家的批准,用于治疗慢性乙肝。拉米夫定具有抑制乙肝病毒复制的作用,用药后患者血清内病毒的含量明显降低,从而减轻了病毒对肝脏的损伤。经过全世界2000多名患者的试验,拉米夫定不仅可使病毒的繁殖受到抑制,同时还可减轻肝脏的坏死、炎症和纤维化,使ALT和其他肝功能指标改善,促进e抗原阴转(伴有e抗体阳转),长期应用(1～3年)效果显著。拉米夫定使用方便,每日仅口服1片(含100毫克)。长期服用没有严重的不良反应。但需要注意的是,在治疗过程中可能会出现病毒的变异,以及对拉米夫定的耐药性。所以,拉米夫定应该在有经验的医生指导下使用,如果盲目滥用,可能会带来不良的后果。
干扰素和拉米夫定是慢性乙肝治疗中的里程碑,但要征服慢性乙肝这仅是万里长征的第一步。预期在今后的5～10年,将会有更有效的药物被开发出来,并给乙肝患者带来福音。
